Triệu chứng và cách bác sĩ chẩn đoán rò tiêu hóa sau mổ

Bài được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng Đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Rò đường tiêu hóa sau phẫu thuật có thể xảy ra sau bất kỳ thủ thuật ổ bụng nào được thao tác ở đường tiêu hóa. Bất kể nguyên nhân là gì, sự rò rỉ của dịch ruột sẽ bắt đầu một loạt các tình trạng: Nhiễm trùng cục bộ, hình thành áp xe và hình thành lỗ rò (được coi là hậu quả của sự nhiễm trùng tập trung).

Lỗ trong:
Lỗ trong nằm ở thành của thực quản, dạ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng hay trực tràng. Lỗ rò trong thường có 1, có khi là 2 - 3 lỗ. Lỗ rò có khi nhỏ hay rất nhỏ, có khi to hay rất to. Khi to, nó có thể chiếm toàn bộ khẩu kính ruột. Qua lỗ rò trong, một phần hay toàn bộ dịch tiêu hóa từ phía trên lỗ rò qua thành bụng chảy ra ngoài.
Mô ruột chung quanh lỗ trong sượng cứng, dính chắc vào thành bụng. Dịch và các chất chứa đựng trong lòng ruột qua lô trong theo đường rò chảy ra ngoài, không chảy vào ổ bụng.

Lỗ ngoài:
Lỗ ngoài nằm ở da nơi vết mổ, thường có 1, cũng có khi là 2 - 3 lỗ. Lỗ ngoài thường gần với lỗ trong. Lỗ rò ngoài nằm ở thành bụng trước, thành bụng bên hay có khi ở sau lưng, ở mặt trước đùi.

Da chung quanh bị tổn thương nhiều hay ít. Khí lỗ rò trong ở đoạn trên của đường tiêu hóa; do tác dụng của acid trong dịch vị, của các men tiêu hóa mà da chung quanh lỗ rò ngoài bị trợt đỏ trên một diện rộng hay hẹp. Nhiều khi, chung quanh lỗ ngoài có ít mủ do bị nhiễm trùng.

Đường rò nối lỗ trong ở trong bụng với lỗ ngoài ở ngoài da. Thành chung quanh đường rò thường là thành bụng hay thành ngực. Khi lỗ rò trong ở trên một tạng nằm sâu trong ổ bụng, không sát thành bụng, giữa lỗ trong và thành bụng có một đường hầm do mạc nối lớn, ruột, gan, túi mật,... tạo nên. Loại thương tổn này thường thấy khi rò mỏm tá tràng sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày vì mỏm tá tràng ở sâu, xa thành bụng trước. Như vậy, đường rò có khi ngắn, đơn giản, nhưng cũng có khi dài, phức tạp, đường đi quanh co, khúc khuỷu.

Khi rò ở đoạn trên của ruột, da bị trợt đỏ do tác dụng của các men tiêu hóa. Da trợt đỏ trên một vùng nhỏ hay to phụ thuộc vào cách thức chăm sóc vết mổ. Hút liên tục nơi lỗ rò ngoài và không băng vết mổ phần nào tránh được hiện tượng da trợt đỏ. Khi da trợt đỏ, người bệnh thường có cảm giác rát bỏng. Miếng gạc lau chùi vết mổ làm bệnh nhân đau đớn. Không nhiều nhưng cũng có những trường hợp thành bụng bị mất dần, mỗi ngày vết mổ một toác rộng. Có khi thành bụng trước mất gần hết, để lộ ở dưới là gan, dạ dày, ruột. Các tạng này dính thành một khối chắc.
Khi thành bụng mất nhiều, hai mép vết mổ toác xa nhau, thường là có dịch tụy trong dịch rò, các men tụy có tác dụng hủy hoại thành bụng. Bệnh nhân thường không tránh khỏi tử vong.

Dịch rò nhiều hay ít phụ thuộc vào vị trí lỗ rò, kích thước lỗ rò trong và sự lưu thông của đoạn ruột phía dưới lỗ rò.

• Vị trí: Khi rò ở cao, như rò ở tá tràng đoạn gần bóng Vater hay ở đoạn đầu của hỗng tràng, dịch rò có thể tới 3 - 4 lít mỗi ngày. Khi rò thấp, ở đoạn cuối ruột non hay ở đại trực tràng, dịch rò thường ít hay rất ít, có khi chỉ thấm bằng. Ít là vì dịch tiêu hóa đã được hấp thụ bởi đoạn ruột phía trên lỗ rò.
• Kích thước lỗ rò: Khi lỗ rò to, dịch rò mỗi ngày có thể nhiều lít. Khi lỗ rò nhỏ, dịch rò thường ít. Khi lỗ rò chiếm toàn bộ hay gần toàn bộ khẩu kính của ruột, toàn bộ dịch tiêu hóa theo chỗ rò chảy ra ngoài.
• Lưu thông đoạn ruột phía dưới: Ngoài vị trí và kích thước lỗ rò, số lượng dịch rò còn liên quan nhiều tới tình trạng lưu thông của ruột ở dưới lỗ rò. Khi lưu thông ruột không tốt, vì tắc nghẽn hay vì kém nhu động thì lượng dịch rò tăng rõ rệt.

Vị trí của lỗ rò trong quyết định tính chất của dịch rò. Khi rò ở dạ dày, dịch rò có màu xám xanh của dịch vị. Khi rò ở tá tràng, dịch rò có màu vàng của mật. Khi rò ở đại tràng, vết mổ có phân. Dịch rò, ngoài các chất tiết của đường tiêu hóa, còn có
đồ ăn. Đồ ăn có thể làm thay đổi tính chất của dịch rò làm cho nhận định vị trí rò khó khăn.

Tỷ lệ xảy ra rò tiêu hóa:

Bất cứ một đường khâu, một miệng nổi nào ở đường tiêu hóa cũng có thể bị xì, bị bục. Xì, bục có khi dự đoán được trong khi mổ, có khi lại xảy ra một cách không ngờ. Vì vậy, sau mổ có đường khâu, có miệng nổi thì phải theo dõi hàng ngày, vào buổi sáng hoặc chiều hay nhiều lần trong ngày. Tùy tình trạng của mô đường tiêu hóa chung quanh chỗ khâu hay chỗ làm miệng nổi tốt hay xấu, tùy theo ổ bụng khi mổ sạch hay bẩn mà khả năng xì, bục khác nhau.

Thời gian xảy ra rò tiêu hóa:

Xì bục thường xảy ra vào ngày thứ ba, thứ tư sau mổ, cũng có thể vào ngày thứ sáu hoặc thứ bảy nhưng thường ít hơn. Chính vì vậy mà với các phẫu thuật có đường khâu hay có miệng nổi, bệnh nhân thường xuất viện vào ngày thứ tám, sau khi cắt chỉ ở vết mổ thành bụng. Rò có thể xảy ra muộn hơn. Dịch tiêu hóa qua chỗ xì bục hình thành ổ tụ dịch hay ổ áp xe. Một lúc nào đó, ổ tụ dịch hay ổ áp xe tìm đường thoát mủ ra ngoài sẽ tạo thành rò.
Dấu hiệu ở vết mổ thành bụng:
Ở nơi vết mổ thành bụng hay thành ngực có dịch, nếu dịch ít và không màu thì sẽ khó phân biệt dịch rò với dịch rỉ do nhiễm trùng vết mổ. Nếu dịch nhiều là có rò tiêu hóa. Khi vết mổ có nhiều dịch vàng chảy ra làm ướt đẫm bằng, chắc chắn có rò ở đoạn trên đường tiêu hóa.
Thể trạng bệnh nhân:
Trong những ngày đầu, khi dịch rò chưa nhiều, thể trạng không mấy thay đổi. Trong trường hợp rò nhiều và kéo dài, nếu hồi sức không kịp thời, lượng nước bù không đủ, tình trạng mất nước có thể rất rõ rệt, mệt mỏi, mắt trũng, da khô. Thể trạng có thể suy sụp nhanh chóng, thay đổi hàng ngày, có khi là thay đổi ngay trong ngày.
Thân nhiệt:
Có thể có sốt, có thể không. Sốt là do mất nước hay do nhiễm trùng, hoặc do cả hai.
Lượng nước tiểu:
Trừ những trường hợp suy thận, nước tiểu ít dần là do bồi hoàn nước không đủ và không kịp thời. Lượng nước bù phải căn cứ vào lượng dịch thoát qua lỗ rò và nhu cầu lượng nước hàng ngày của cơ thể người bệnh.
Diễn biến của rò:
Nhiều rò tiêu hóa diễn biến thuận lợi, có thể tự lành sau ít ngày, không cần can thiệp hay chỉ can thiệp nhẹ nhàng như chăm sóc vết mổ, hút dịch rò,... Những rò ở túi cùng như mỏm tá tràng sau cắt dạ dày, rò ở đầu ruột kiểu tận bên hay bên bến sau cắt nối ruột cũng nhiều khả năng tự lành.
Không ít rò tiêu hóa kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng. Công việc chăm sóc và điều trị rất vất vả, khó khăn và tốn kém. Cũng có những lỗ rò thấp và nhỏ, mỗi ngày chỉ thay bằng 1 - 2 lần, không ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh.

• Cần xem xét lại thương tổn trong cuộc mổ vừa qua, vị trí và mức độ của thương tổn, những khó khăn trong cuộc mổ, những thủ thuật hay những phẫu thuật đã thực hiện.
• Khi dịch rò làm ướt đẫm miếng gạc hay nhiều miếng gạc, buộc phải thay bằng nhiều lần trong ngày để chẩn đoán dễ dàng. Màu vàng của gạc do thấm nước mật rất có giá trị cho chẩn đoán xác định..
• Khi lượng dịch ở vết mổ hay ở chân ống dẫn lưu ít, không có màu vàng của mật, không lợn cợn như phân thì chẩn đoán khó khăn, cần theo dõi sát. Nếu không xác định, cho bệnh nhân uống chất màu.
• Dùng chất màu. Chất màu thường dùng là xanh methylen. Màu xanh ở dịch rò cho biết có rò hay không và cho biết vị trí lỗ rò trong.
• Rò sau các phẫu thuật cắt ruột thừa, phẫu thuật ở đại tràng thì bệnh nhân thường trở lại bệnh viện sau một thời gian, có khi là nhiều tháng.

Phương pháp chẩn đoán thường dùng là chụp đường rò bằng bơm barium vào lỗ rò ngoài. Hình ảnh niêm mạc ruột giúp bác sĩ chẩn đoán xác định rò.

Trước hết là căn cứ vào tính chất của lần mổ vừa rồi. Sau đó là căn cứ vào màu sắc và bản chất của dịch rò. Để biết chính xác hơn vị trí rò, cho bệnh nhân uống xanh methylen. Màu xanh xuất hiện sau 5 - 10 phút là rò ở cao, sau 2 - 3 giờ là rò ở thấp.
Vị trí rò, khối lượng dịch rò, thành bụng nơi có lỗ rò và tình trạng toàn thân là những căn cứ để chọn thời điểm phẫu thuật.
Trên đây là một số thông tin về triệu chứng và cách chẩn đoán rò tiêu hóa sau mổ. Hãy theo dõi trang web: Vinmec.com thường xuyên để cập nhật nhiều thông tin hữu ích khác.

Tài liệu tham khảo:

• Nguyễn Đình Hổi. Rò tiêu hóa, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học 1994, 225-253.
• Nguyễn Hoàng Bắc. Rửa đại tràng trong khi mổ. Luận văn thạc sĩ khoa học Y Dược, Đại học Y Dược TPHCM 1997.
• Nguyễn Trung Tín. Rò tá tràng sau phẫu thuật chấn thương và vết thương tá tràng: đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí, Y học Thực hành 2001, 401, 8:15-18.