Gây mê ở bệnh nhân chấn thương sọ não

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Xuân Tịnh - Bác sĩ Gây mê - Hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

Gây mê cho phẫu thuật chấn thương sọ não là tác động của thuốc lên não và làm mất cảm giác toàn thân. Gây mê thường được chỉ định cho các trường hợp: máu tụ ngoài màng cứng, lõm sọ, dập sọ, máu tụ trong não... Trong phẫu thuật chấn thương sọ não thường áp dụng gây mê nội khí quản.

Chấn thương sọ não được định nghĩa là một tác động lên đầu hoặc chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não bộ. Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi đầu bị va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và đi vào mô não. Có rất nhiều loại chấn thương đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu để đảm bảo tính mạng an toàn cho bệnh nhân như: lún sọ, máu tụ ngoài màng cứng, dập não...

Gây mê cho phẫu thuật chấn thương sọ não là tác động của thuốc lên não và làm mất cảm giác toàn thân. Người ta có thể tiêm thuốc qua tĩnh mạch hay cho bệnh nhân ngửi thuốc mê qua đường thở. Với gây mê, bệnh nhân sẽ không hay biết gì và không còn cảm thấy đau khi mổ, không biết cuộc mổ xảy ra thế nào và vào thời điểm nào. Gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não thường áp dụng là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản nhằm mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Bảo đảm cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi, tránh các thương tổn thứ phát và duy trì hồi sức tốt trước các tình huống bất thường trong cuộc mổ như mất máu nhiều, phù não nặng...

2.1. Chỉ định

• Máu tụ ngoài màng cứng: Thường do tĩnh mạch vỏ não hoặc rách động mạch màng não gây ra, có thể kết hợp với va chạm, dập tổ chức não tạo thành khối máu tụ trong xương sọ và ngoài màng cứng. Phẫu thuật lấy máu tụ.
• Máu tụ dưới màng cứng cấp: Máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và vỏ não, thường do rách các tĩnh mạch cầu nối. Phẫu thuật giải ép và lấy máu tụ.
• Máu tụ dưới màng cứng bán cấp và mãn tính: Phẫu thuật khoan sọ dẫn lưu máu tụ
• Lún sọ, lõm sọ: Phẫu thuật nâng sọ lõm, sọ lún
• Vết thương sọ não hở: Chấn thương sọ não có sự thông thương giữa các cấu trúc trong sọ với môi trường bên ngoài. Phẫu thuật làm sạch dị vật, vá màng cứng
• Dập não, máu tụ trong não: Thương tổn tế bào não kèm với xuất huyết. Dập não thường thấy ở vùng sạn sọ hoặc thùy trán, thái dương do não chạm vào các gờ xương của vùng này. Hoặc máu tụ trong chính mô não. Phẫu thuật giải ép và lấy máu tụ

2.2. Chống chỉ định

• Người bệnh không đồng ý: Đối với mọi trường hợp chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân đều được thỏa thuận để đồng ý hợp tác tiến hành phẫu thuật. Để đảm bảo được trách nhiệm cũng như sự cố rủi ro hi hữu nếu có xảy ra. Trường hợp bệnh nhân không đồng ý với bất cứ lý do gì, bác sĩ chỉ có quyền khuyên nhủ hợp tác, không có quyền ép buộc.
• Không đủ phương tiện hồi sức: Trong điều kiện phẫu thuật không đủ trang thiết bị lẫn phương tiện phục hồi, không được tiến hành. Tránh trường hợp bệnh diễn tiến xấu, xảy ra bất thường gì trong quá trình thực hiện. Không đủ phương tiện hồi sức khó lòng đảm bảo trọn vẹn ca phẫu thuật, bệnh nhân có thể không tỉnh lại sau gây mê.
• Không thành thạo kỹ thuật: Bác sĩ phẫu thuật phải là người giỏi chuyên môn, có thể áp dụng thành thạo nhiều kỹ thuật khác nhau để kịp thời biến chuyển theo diễn tiến tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

3.1. Tiền mê

• Chấn thương sọ não cấp độ nặng: lúc này không nên tiến hành tiền mê do có nguy cơ gây suy cấp hô hấp. Cùng với đó, khởi mê đặt nội khí quản phải được thực hiện nhanh chóng trước tiên, nhằm kiểm soát hô hấp và đường thở.
• Chấn thương cấp độ nhẹ: giai đoạn này có thể thực hiện tiền mê áp dụng an thần. Đường thở và hô hấp cần theo dõi liên tục trong quá trình chờ khởi mê bắt đầu.
• Chấn thương sọ não cấp độ kích động: tiến hành khởi mê đặt nội khí quan ngay, do tiền mê lúc này gần như mất tác dụng.

3.2. Gây tê tại chỗ

Gây tê tại chỗ thường chỉ định vào số ít trường hợp của chấn thương sọ não trong điều kiện:

• Tổn thương não: máu tụ mãn tính, hay lún sọ, lõm sọ, không rách xoang của tĩnh mạch não.
• Tri giác: người bệnh đồng ý hợp tác tiến hành, không có kích động.
• Bác sĩ phẫu thuật đồng ý và có chỉ định.

3.3. Gây mê đặt nội khí quản

3.3.1. Khởi mê

Ống nội khí quản đặt vào có thể gặp khó khăn do việc đánh giá cấu trúc, do tác động ảnh hưởng của chấn thương, do chiều hướng và tư thế đặt bắt buộc. Lúc này đầu và cổ cần phải giữ thẳng theo trục trong lúc đặt. Trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ vùng chấn thương tại đốt sống cổ nên có người phụ trong việc đặt ống khí quản, một người giữ đầu và một người giữ vai cho thẳng trục.

Người bệnh nên được kiểm tra dạ dày, tránh để trào ngược trong khi khởi mê đặt nội khí quanh nhanh kết hợp với thuốc dùng khởi mê sẽ tốt hơn cho trường hợp chấn thương nặng. Thuốc Propofol có tác dụng làm chậm hoạt động của não và hệ thần kinh, chỉ nên dùng với chấn thương sọ não mức nhẹ, do thuốc gây mê này nguy cơ cao làm giảm huyết áp. Thuốc gây mê Ketamin được chỉ định cho người bệnh trường hợp chấn thương đa kết hợp, huyết áp tụt giảm. Giãn cơ succinylcholin khử cực chỉ định cho trường hợp nghi ngờ khó đặt ống nội khí quản. Giãn cơ esmeron không khử cực cho phép tiến hành khởi mê diễn ra nhanh chóng với liều lượng ≥1mg/kg .

Tránh để thiếu oxy, huyết áp tụt giảm hay huyết áp gia tăng quá mức quá trình khởi mê. Hiện tượng huyết áp tăng nhanh, có kèm theo việc áp lực sọ tăng lên hay xảy ra khi đã đặt ống nội khí quản. Nguyên do phần lớn bởi người bệnh ngủ chưa sâu, cơ cổ vai chưa được giãn ra hoàn toàn, tác động đặt ống nội khí quản mạnh và kéo dài khiến cơ thể có phản ứng lại.

Không được đặt ống nội khí quản hay sonde dạ dày thông qua mũi trong khi có hiện tượng vỡ nền xương sọ, bởi có nguy cơ tổn thương mô não từ những đường của xương vỡ.

3.3.2. Duy trì mê

Nên hạn chế sử dụng thuốc có khả năng bốc hơi với liều lượng cao, và đặc biệt đối với bệnh nhân phù não cấp nên sử dụng với liều lượng thấp < 1 MAC. Có thể sử dụng thuốc sau khi tiến hành thông khí nhân tạo, cũng có thể sử dụng sau thời điểm hộp sọ được mở ra.

Đảm bảo giãn cơ đủ, bổ sung giảm đau, thuốc ngủ để tránh hiện tượng ho, rướn người hay thở mạnh trong quá trình mổ.

Nếu để phù não tới mức nặng dễ dẫn đến các vấn đề nguy hiểm:

• Huyết động

Cần giữ nguyên tình trạng huyết áp lúc ban đầu (thời điểm hộp sọ chưa mở). Trong lúc mổ, huyết áp giảm dần dầm chủ yếu là do thiếu máu tuần hoàn, còn huyết áp giảm đột ngột dễ do tắc mạch khí và tổn thương đến xoang cùng tĩnh mạch não.

• Thông khí

Thể trạng thông khí khi bình thường: Thể tích lượng khí được lưu thông là 8 đến 10 ml/kg, tần số duy trì 12 đến 14 mục đích giữ ổn định nồng độ khí CO2 cuối cùng thở ra khoảng 35 mmHg, SpO2 đạt ngưỡng trên 95%.

• Tránh để phù não khi phẫu thuật

Áp dụng 20% Mannitol loại 0,5 đến 1 gam/kg, dùng vào trước khi tiến hành mổ mở sọ 20 đến 30 phút. Chỉ dùng khi chấn thương kèm phù não mức nặng và trên diện tích rộng.

3.3.3. Ứng phó duy trì mê

• Tình trạng mất máu

Rất khó để tiên lượng trước yếu tố này vì lượng máu mất có thể thấm xung quanh vị trí mổ. Đặc biệt, đối với trẻ em, dù vết thương nhỏ da đầu cũng dễ xảy ra sự cố này. Hầu hết, những ca phẫu thuật để tách phần máu tụ sẽ mở diện tích lớn trên hộp sọ, nên cần được truyền máu. Khi người bệnh có dấu hiệu tổn thương vùng xoang, nên cẩn trọng áp dụng 2 dây dẫn đường truyền trở lên, mục đích truyền máu và truyền dịch.

• Tắc mạch do khí

Triệu chứng này dễ gặp ở trường hợp tổn thương xoang cùng tĩnh mạch hay trường hợp chảy quá nhiều máu. Liên tục theo dõi về nồng độ Cacbonic cuối khi thở ra sẽ dễ phát hiện ra tình trạng này. Bác sĩ thực hiện phẫu thuật cần bịt ngay vị trí chảy máu, đặt tư thế người bệnh đầu thấp, khẩn trương bù khối lượng máu tuần hoàn, áp lực dương cuối khi thở máy thì thở ra dưới 10 cm, theo dõi nồng độ Oxy đưa vào 100, có trợ tim sẵn sàng khi huyết áp tụt nặng.

• Phù não tăng lên

Cần xử lý vấn đề về tuần hoàn và hô hấp:

• Tụt huyết áp, thuyết máu.
• Thông khí: thiếu oxy
• Người bệnh bất chợt tỉnh, có cảm giác đau

Lúc này, bác sĩ nên áp dụng các loại thuốc cần Lasix, Mannitol hay cũng có thể kết hợp, Thiopental 1 đến 2 mg/kg, thuốc giảm đau, thuốc hỗ trợ giãn cơ, đưa bệnh nhân vào tư thế đầu cao. Một số ca phẫu thuật khó kiểm soát tình trạng phù não do não đã bị phù nặng từ trước phẫu thuật hoặc phù não đột ngột ngay sai thời điểm hộp sọ được mở. Việc cần tiến hành gấp là: hút bỏ phần tập trung mô não dập, loại bỏ thuỳ não, bỏ xương, đóng mổ.

3.3.4. Thoát mê

Những trường hợp chấn thương mức nặng có chỉ số GCS dưới 9 phải được duy trì an thần cùng thở máy ngay sau phẫu thuật, ít nhất 72 tiếng đầu tiên. Bởi thời điểm này phù não dễ tiến triển lên thành nặng nhất nguy hiểm tính mạng.Sau khi mổ 24 tiếng, có thể bỏ máy thở, rút ống nội khí quản với điều kiện sau:

• Không xảy ra hiện tượng hệ hô hấp và hệ tuần hoàn bị rối loạn trước mổ
• Chỉ số GCS ngay sau mổ không dưới mức 9, không xảy ra kích động
• Trọng lượng toàn thân cũng như não không tăng lên sau phẫu thuật
• Không bị chấn thương liên hợp: chấn thương vùng hàm mặt hay chấn thương ở cột sống có liệt hay chấn thương vùng ngực vùng bụng.
• Đã tiến hành thở máy ngay sau phẫu thuật tối thiểu 3 giờ đồng hồ đối với các chấn thương mức nhẹ, thở máy 6 giờ đối với chấn thương mức trung bình mà không hỗ trợ giảm đau, thuốc an thần, hay thuốc giãn cơ.

Khi đã rút ống nội khí quản xong, người bệnh cần được liên tục theo dõi để tránh rối loạn hệ hô hấp, hệ tuần hoàn. Không nên lạm dụng giảm đau trong thời điểm này. Cần đặt lại ống nội khí quản ngay khi người bệnh xuất hiện dấu hiệu lâm sàng khó hô hấp, thở gắng sức, dù chỉ số SpO2 vẫn chưa bị sụt giảm.

3.4. Hồi sức sau phẫu thuật

• Giảm các áp lực lên nội sọ não
• Đảm bảo áp lực tưới máu não tốt.
• Chống mọi nguy cơ nhiễm trùng có thể xảy ra
• Cân bằng dinh dưỡng sớm cho cơ thể phục hồi

Nguy cơ và biến chứng sau gây mê phẫu thuật hiếm gặp nhưng không phải là không có. Nó phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khỏe, loại thuốc gây mê được dùng và sự đáp ứng với gây mê.

4.1. Yếu tố chủ quan

• Tuổi tác: Những người càng lớn tuổi, phản ứng của cơ thể với thuốc gây mê càng kém nên sẽ nhận biết lại chậm hơn sau phẫu thuật so với người trẻ.
• Những người đã có tình trạng bệnh tật như các bệnh về tim, mạch, thần kinh, nghiện hút thuốc lá, béo phì... cơ thể phản ứng chậm với thuốc gây mê, khiến cơ thể người bệnh mệt mỏi hơn.

4.2. Yếu tố khách quan

• Quy trình thuật đơn giản hay phức tạp: điều này ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật, phẫu thuật càng lâu càng phải duy trì thuốc mê lâu.
• Tiến hành phẫu thuật trong điều kiện có chuẩn bị hay trong tình trạng cấp cứu: bệnh nhân rơi vào tình trạng cấp cứu là đã nguy kịch, việc tiến hành phẫu thuật gấp gáp, nhiều trường hợp xảy ra biến chứng bất thường đòi hỏi phải ứng phó kịp thời dễ gây biến chứng nguy hiểm hơn.

4.3. Biến chứng

• Gây tê tại chỗ

Thường ít có biến chứng của gây tê tại chỗ. Nếu dùng quá liều có thể gây ngộ độc khi thuốc tê theo máu vào cơ thể làm ảnh hưởng tới hơi thở, nhịp tim, huyết áp và những chức năng khác. Do đó luôn luôn phải có trang bị cấp cứu.

• Gây mê nội khí quản

Dễ xảy ra hơn. Gây mê làm giảm phản xạ hầu họng như nuốt, ho hay khạc với mục đích tránh hít vào phổi. Hít xảy ra khi một vật hoặc chất lỏng được hít vào đường hô hấp (khí quản hay phổi). Để ngăn ngừa hít phải, người ta đặt ống nội khí quản, bệnh nhân đều được dặn dò không ăn uống trước mổ một số giờ để dạ dày được trống hầu tránh trào ngược dịch vị hít vào phổi.

Khi đặt hay rút airway, bác sĩ thường chú ý bệnh nhân có thể có hiện tượng ho, sặc hay co cơ ở thanh quản hay co khí quản. Đặt airway có thể làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làm gãy răng, làm dập môi, phù thanh quản, đau họng, khàn tiếng do sang chấn gây nên, kích thích thanh quản.

Những nguy cơ khác của gây mê toàn thân gồm:

• Thay đổi huyết áp
• Thay đổi nhịp tim
• Lên cơn đau tim
• Đột quỵ

Tử vong hay tổn thương nặng do sang thương: vì gây mê thường hiếm gặp và thường liên quan đến những biến chứng của phẫu thuật nữa. Tử vong có thể xảy ra chừng 1/250.000 trường hợp với gây mê toàn thân. Tất nhiên tỷ lệ cao hơn với những người có tình trạng bệnh nghiêm trọng, những trường hợp dị ứng nặng hoặc choáng, sốt quá cao, bị tai biến mạch não hay lên cơn đau tim cấp, bị sặc phổi gây viêm phổi nặng, tê liệt, thuyên tắc phổi hay bại não.

Gây mê không hoàn toàn gây mất tri giác nhưng có thể bạn sẽ cảm giác mình còn tỉnh và nhận thức được trong khi đang phẫu thuật. Nhưng thực tế, sự nhận thức trong khi gây mê là rất hiếm vì các bác sĩ chuyên khoa gây mê thường chú ý để tránh chuyện này và cũng như có nhiều cách để phòng ngừa điều này xảy ra.

• Chảy máu thứ phát
• Phù não thứ phát
• Nhiễm trùng vết mổ
• Động kinh
• Yếu liệt chi

Gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não là bước quan trọng không được chủ quan khi tiến hành, thông thường bác sĩ sẽ áp dụng gây mê đặt nội khí quản cho phẫu thuật não. Gây mê bảo đảm cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi, tránh các thương tổn thứ phát và duy trì hồi sức tốt trước các tình huống bất thường trong cuộc mổ như mất máu nhiều, phù não nặng...

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec hiện có đầy đủ các trang thiết bị Y tế hiện đại: Máy mê, các phương tiện hồi sức cấp cứu, trang thiết bị theo dõi: máy siêu âm, monitor, PCA, Auto bolus, máy kích thích thần kinh... Bệnh viện cũng có đội ngũ Y bác sỹ có nhiều năm kinh nghiệm, được đào tạo bài bản về Gây mê hồi sức/ điều trị giảm đau, trang thiết bị y tế hiện đại giúp theo dõi và chăm sóc an toàn cho khách hàng. Vì thế, khi có vấn đề gì về sức khỏe, khách hàng liên hệ tới bệnh viện để được tư vấn và có những chỉ định phù hợp.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán chấn thương sọ não