Bệnh phù mạch di truyền: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Phạm Thị Hải Yến, Chuyên khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Phù mạch là một phản ứng mạch máu của mô da, dưới da sâu hoặc mô niêm mạc, dưới niêm mạc làm tăng tính thấm cục bộ của mạch máu, kết quả là sưng phù mô. Phù mạch di truyền (HAE) là bệnh hiếm và là vấn đề sức khỏe nặng trên toàn thế giới, ảnh hưởng cho cả bệnh nhân và gia đình.

Nguyên nhân dẫn đến phù mạch di truyền là phản ứng mạch máu đối với sự sản xuất cục bộ quá mức bradykinin.

• HAE-1: Phù mạch di truyền do thiếu hụt chất ức chế C1
• HAE-2: Phù mạch di truyền do rối loạn chức năng chất ức chế C1
• AAE-C1-INH: Phù mạch mắc phải do thiếu hụt chất ức chế C1
• HAEnC1-INH: Phù mạch di truyền với mức độ chất ức chế C1 bình thường, hoặc do đột biến FXII, ANGPTI, PLG hoặc không rõ
• ACEI-AE: Phù mạch do thuốc ức chế men chuyển

HAE-1 và HAE-2 là bệnh hiếm gặp khoảng 1/50.000, do đột biến gen trội trên NST thường. HAE 1⁄2 do một trong hơn 450 đột biến khác nhau trên gen SERPING1- gen mã hóa cho C1-INH. Khoảng 20-25% BN là do đột biến de novo của gen SERPING1.

HAE-1, 2 là rối loạn di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường. Những thành viên bao gồm ông bà, bố mẹ, anh chị em ruột, con và cháu của bệnh nhân HAE-1,2 nên được sàng lọc chức năng C1-INH, protein C1-INH và mức độ C4 huyết thanh. Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tàn tật và giảm chất lượng cuộc sống do trì hoãn những liệu pháp phù hợp. Có nguy cơ đợt cấp HAE đầu tiên có thể ảnh hưởng tới đường thở và có thể gây tử vong.

Bệnh nhân nghi ngờ HAE 1-2 trong trường hợp có tiền sử phù mạch tái phát. Chẩn đoán được củng cố thêm khi người bệnh có những đặc điểm sau:

1. Bệnh nhân có tiền sử gia đình (tuy nhiên, cũng có khoảng 25% bệnh nhân không có tiền sử gia đình)
2. Triệu chứng khởi phát ở lứa tuổi trẻ em hoặc tuổi vị thành niên
3. Thường xuyên đau bụng
4. Phù nề đường hô hấp trên
5. Không đáp ứng với điều trị kháng histamin, glucocoticoid hoặc epinephrin
6. Xuất hiện dấu hiệu hoặc triệu chứng tiền triệu trước khi sưng.
7. Không có mày đay (sẩn phù)

Khi bệnh nhân nghi ngờ HAE1-2 nên nhanh chóng làm xét nghiệm để chẩn đoán.

Sơ đồ chẩn đoán:

Giải trình tự gen SERPING1 có thể hỗ trợ cho chẩn đoán một số trường hợp HAE1,2 (kể cả khi chẩn đoán trước sinh). Tuy nhiên, xét nghiệm C1-INH sinh hóa có ích và ít tốn kém hơn so với giải trình tự gen. Hơn nữa giải trình tự DNA có thể bỏ sót các đột biến như ở các vị trí móc nối kín. Giải trình gen có thể thích hợp trong những trường hợp thể khảm để tư vấn di truyền.

Điều trị đợt cấp của bệnh càng sớm càng tốt. C1-INH nồng độ cao, ecallantide (chất ức chế kallikrein huyết tương mạnh), hoặc icatibant (chất đối kháng chọn lọc và đặc hiệu của bradykinin B2) đáp ứng điều trị tốt hơn so với điều trị muộn. Điều trị sớm liên quan với rút ngắn thời gian giải quyết triệu chứng và tổng thời gian đợt cấp bất kể mức độ trầm trọng của đợt cấp. Nồng độ cao C1-INH và icatibant được cấp phép cho việc tự chỉ định. Do đó, quá trình điều trị sớm thường là tự điều trị với tất cả các bệnh nhân HAE-1,2 và thực hiện tại nhà. Do đó, bác sĩ cần hướng dẫn cho người bệnh biết cách tự điều trị cho mình.

Nếu 1 trong 3 thuốc C1-INH, ecallantide hoặc icatibant không có sẵn, đợt cấp nên được điều trị với huyết thanh đã qua xử lý (SDP). Nếu SDP không có sẵn, đợt cấp nên được điều trị với huyết tương tươi đông lạnh (FFP). Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng antifibrinolytic (tranexamic acid) hoặc androgen (danazol) cho điều trị đợt cấp HAE, vì những thuốc đó không cho thấy có hiệu quả hoặc chỉ có tác dụng tối thiểu khi sử dụng cho điều trị đợt cấp.

Nồng độ cao C1-INH nên được dự phòng trước thủ thuật, càng gần thời gian bắt đầu thủ thuật càng tốt. Liều pdC1-INH là 20UI/kg hoặc 1000UI. Huyết tương tươi đông lạnh có thể là lựa chọn thay thế cho dự phòng ngắn hạn và điều trị đợt cấp nhưng không an toàn như nồng độ cao C1-INH. Nếu không có sẵn các chế phẩm C1-INH, dự phòng trước phẫu thuật với danazole được xem là an toàn cho trẻ em. Chỉ định 5 ngày trước thủ thuật và 3 ngày sau thủ thuật. Sử dụng kéo dài có thể có nhiều tác dụng phụ.

Dự phòng dài hạn là sử dụng thuốc thường xuyên để ngăn ngừa hoặc làm suy giảm đợt cấp phù mạch ở bệnh nhân HAE-1,2. Điều trị dự phòng dài hạn nên được cá thể hóa, đánh giá toàn diện bao gồm: Triệu chứng nặng, hoạt động của bệnh, tần suất đợt cấp, chất lượng cuộc sống, nguồn lực chăm sóc sức khỏe sẵn có... Vì tất cả những yếu tố đó có thể thay đổi theo thời gian nên tất cả bệnh nhân cần được đánh giá cho dự phòng dài hạn ở mỗi lần thăm khám, ít nhất 1 lần/ năm. Những loại chế phẩm có thể sử dụng trong điều trị dự phòng dài hạn bao gồm C1-INH có nguồn gốc huyết tương, androgen (danazole).

Tránh những yếu tố gây khởi phát đợt cấp HAE là biện pháp dự phòng tốt nhất. Những yếu tố gây khởi phát đợt cấp bao gồm chấn thương, tai nạn hoặc phẫu thuật đặc biệt liên quan với răng miệng. Sử dụng thuốc tránh thai đường uống có ostrogen và liệu pháp thay thế hoocmon có thể gây ra đợt cấp. Do đó phụ nữ HAE 1, 2 nên sử dụng thuốc tránh thai chỉ có thành phần progesteron. Thuốc hạ áp ức chế thụ thể (ACE) có thể tăng tần suất hoặc thúc đẩy những đợt cấp HAE do đó cần tránh tuyệt đối.

Những yếu tố khởi phát khác bao gồm stress, mệt mỏi, sốt, và chu kì kinh nguyệt. Nhận thức được những yếu tố khởi phát tiềm tàng đó, người bệnh có thể giảm được sự tấn công của những đợt phù cấp. Tiêm vắc xin cúm có thể giảm nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và có thể giảm sưng nề đường hô hấp. Chăm sóc răng miệng tốt để giảm tần suất nhổ răng, các thủ thuật nha khoa xâm lấn và ngăn chặn viêm cấp hoặc mạn tính trong khoang miệng, là biện pháp tốt để phòng ngừa đợt cấp HAE1,2.