Điều trị và dự phòng viêm phổi hít trong gây mê

Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Trung Thành - Bác sĩ Gây mê Giảm đau, Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Phát hiện sớm và nhanh chóng hút sạch ngay khi thấy dịch dạ dày xuất hiện trong họng hay trào vào khí quản, đặt tư thế đầu thấp và xoay đầu về một bên nếu có thể nhằm hạn chế dịch trong họng tiếp tục di chuyển thụ động vào đường thở.

Hút dịch có thể thực hiện trước hoặc sau khi đặt nội khí quản tùy vào tình trạng trào ngược còn diễn tiến hay không hoặc có nhìn thấy rõ khí quản hay không?

Nội soi phế quản để hút dịch cũng được khuyến cáo nếu như có trang bị, và nên được chuẩn bị sẵn sàng cho các trường hợp nghi ngờ có nguy cơ trào ngược cao qua đánh giá người bệnh trước gây mê.

Quyết định tiếp tục hay trì hoãn phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của ca mổ. Độ bão hòa oxy máu, độ compliance phổi và đáp ứng của người bệnh với thuốc dãn phế quản và thông khí áp lực dương cuối thì thở ra. Thông khí cơ học bảo vệ phổi. Đặt thông mũi dạ dày để hút hoặc dẫn lưu trọng lực giải áp để tránh tái hít.

Kháng sinh và corticoid không được khuyến cáo sử dụng thường quy mà cá nhân hóa tùy thuộc vào tình trạng người bệnh. Trường hợp quyết định dùng kháng sinh, cần lấy mẫu cấy vi sinh qua soi hút để có cơ sở xuống thang kháng sinh hoặc ngưng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn.

Ngưng tuần hoàn và hô hấp có thể xảy ra trong trường hợp nặng. Bệnh nhân cần được hồi sinh tim phổi ngay lập tức cùng lúc với việc làm thông thoáng đường thở. Nếu có thể, can thiệp trao đổi oxy qua màng (ECMO) giúp ổn định bệnh nhân và đánh giá khả năng hồi phục của phổi.

Hiện tại, kỹ thuật ECMO đã được triển khai tại bệnh viện Vinmec Central Park. Kỹ thuật ECMO được xem là kỹ thuật cứu cánh cho những trường hợp viêm phổi nặng, viêm cơ tim cấp không đáp ứng với các biện pháp điều trị kinh điển và cần thêm thời gian để hồi phục. ECMO cũng là cầu nối cho người bệnh nặng đang chờ ghép tim, ghép phổi.

Bên cạnh đó, bệnh viện đã đầu tư trang thiết bị máy móc hiện đại hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình phẫu thuật và hồi sức cho người bệnh có thể kể đến như: Hệ thống tim phổi nhân tạo HR20 của Maquet, Máy thở R860 của GE.

Vì tỉ lệ biến chứng và tử vong cao gây ra do viêm phổi hít nên công tác dự phòng cực kỳ quan trọng. Với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hít, mục đích chính của dự phòng là làm giảm tần suất và lượng hít, giảm thiểu sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh.

2.1 Đánh giá trước gây mê

Đánh giá tình trạng người bệnh cùng với tiền sử bệnh, các dấu hiệu làm tăng nguy cơ trào ngược dẫn đến viêm phổi hít như: bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nuốt hay khó nuốt, tiền căn tiểu đường, đầy hơi hoặc có dấu hiệu của tình trạng chậm làm trống dạ dày, ung thư gây tắc nghẽn thực quản.

2.2 Nhịn ăn trước mổ

Tuân thủ khuyến cáo nhịn ăn và uống theo khung thời gian nhất định theo hướng dẫn ASA.

2.3 Đặt thông mũi dạ dày dự phòng

Hiện nay còn thiếu dữ liệu nghiên cứu ủng hộ kể cả trong mổ cấp cứu (trừ trường hợp có nghi ngờ tắc/liệt ruột). Do đó, việc sử dụng ống thông mũi phải được quyết định bởi bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê dựa trên tình trạng bệnh nhân và mức độ cần thiết của việc đặt ống thông. Cần xem xét cẩn thận các rủi ro và lợi ích, vì việc đặt ống thông mũi dạ dày thực sự có thể góp phần gây nôn và hít sau đó ở một số bệnh nhân.

Ngoài ra, đặt ống thông mũi dạ dày ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật thực quản có nguy cơ chấn thương cao, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn do thoát vị hoặc tắc nghẽn ung thư thực quản.

Trong những trường hợp này, bác sĩ phẫu thuật nên có mặt trong phòng trong khi gây mê để cùng thảo luận và quyết định. Nếu bệnh nhân đã đặt ống thông mũi dạ dày, việc hút dạ dày nên được thực hiện.

2.4 Dùng thuốc

Thuốc kháng Histamin và ức chế bơm proton được cho là làm tăng pH, giảm thể tích dịch dạ dày tồn lưu. Tuy nhiên, việc tăng độ pH của dịch dạ dày không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ viêm phổi hít.

Các thuốc khác như domperidol, metoclopramide, erythromycin, và renzapride có thể làm tăng quá trình làm trống dạ dày nhưng chưa được ASA khuyến cáo dụng.

Dẫn mê nhanh - Rapid Sequence Induction (RSI)

• Thở oxy dự trữ
• Tiêm thuốc mê và thuốc giãn cơ nhanh thay vì dò liều hiệu quả
• Ấn sụn nhẫn - Sellick (không khuyến cáo cho mọi bệnh nhân)
• Tránh thông khí
• Đặt nội khí quản đường miệng bằng đèn soi trực tiếp hay đèn soi video

Mặc dù về mặt lý thuyết là hiệu quả tốt, tuy nhiên tác động của RSI đối với việc ngăn chặn hít không rõ ràng. Hít là một biến cố hiếm gặp và nghiên cứu cần số lượng bệnh nhân rất lớn để xác định liệu có sự khác biệt về tỷ lệ hít giữa có và không có RSI hay không.

Ngoài ra, định nghĩa về RSI rất khác nhau và không được áp dụng giống nhau nên việc so sánh giữa các nghiên cứu rất khó khăn và đầy thách thức. Các tác giả cũng kiểm tra bằng chứng cho việc sử dụng nghiệm pháp ấn sụn nhẫn; không có dữ liệu ủng hộ việc sử dụng ấn sụn nhẫn thường quy và nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất 50% có thực quản bị di lệch vị trí so với sụn nhẫn.

Trong khi đó, ấn sụn nhẫn có thể làm biến dạng sụn nhẫn và làm tắc nghẽn đường thở. Kết luận cho rằng ấn sụn nhẫn là một thực hành lành tính và nên được sử dụng trong RSI, nhưng cần giảm áp lực ấn hoặc ngưng thủ thuật nếu nó gây khó khăn cho việc thông khí và đảm bảo đường thở.

2.5 Tư thế bệnh nhân khi dẫn mê

• Đặt tư thế đầu thấp 15-20o kết hợp ấn sụn nhẫn
• Tư thế nằm nghiêng: hạn chế hít nhưng gây khó khăn khi đặt ống thở