Gây mê phẫu thuật và tổn thương thần kinh chi trên

Bài viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Trung Thành - Bác sĩ Gây mê Giảm đau - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Có nhiều nguy cơ để một bệnh nhân bị tổn thương do tư thế phẫu thuật. Theo đó, việc đánh giá cẩn thận từng bệnh nhân trước khi gây mê rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến tư thế phẫu thuật.

Đám rối thần kinh cánh tay do nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ cổ 5 đến ngực 1 tạo thành, nằm ở trong hố nách. Đám rối này cho ra các nhánh bên và 7 nhánh tận cùng để chi phối cảm giác và vận động cho chi trên và vùng vai ngực.

Bệnh thần kinh trụ chu phẫu là phổ biến nhất trong các tổn thương thần kinh chi trên liên quan tư thế phẫu thuật. Một số yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh trụ bao gồm sự đè ép trực tiếp từ bên ngoài lên dây thần kinh, chèn ép từ bên trong và viêm.

Thời điểm xuất hiện triệu chứng xuất hiện ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật, điều này cho thấy cơ chế chấn thương cấp tính xảy ra chủ yếu bên ngoài phòng mổ. Hơn nữa, những bệnh nhân nội khoa cũng phát triển bệnh lý thần kinh trụ trong thời gian nằm viện.

Ảnh hưởng của gập khuỷu: Thần kinh trụ là dây thần kinh ngoại biên chính duy nhất của cơ thể đi ở mặt duỗi của khớp, cụ thể là khuỷu tay. Tất cả dây thần kinh ngoại biên chính khác đi ở phía gập của khớp (ví dụ dây thần kinh giữa và thần kinh đùi). Sự khác biệt giải phẫu này có thể đóng một vai trò trong bệnh lý thần kinh trụ. Nói chung, dây thần kinh ngoại biên bắt đầu mất chức năng và xuất hiện thiếu máu cục bộ khi chúng bị kéo dài quá 5% chiều dài bình thường của chúng. Khi gập khuỷu, đặc biệt > 90o, dây thần kinh trụ bị kéo căng. Gập khuỷu kéo dài và kéo căng thần kinh trụ có thể dẫn đến sự thiếu máu cục bộ đủ để gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân an thần và tổn thương lâu dài ở tất cả các bệnh nhân.

Gập khuỷu > 90o kéo dài làm tăng áp lực bên trong lên dây thần kinh và nó cũng quan trọng như yếu tố chèn ép kéo dài từ bên ngoài. Thần kinh trụ đi phía sau mỏm lồi cầu trong và chạy dưới mạc giữ gân gấp cổ tay trụ và theo cơ này đi vào vùng cẳng tay trước. Mạc này kéo dài từ mỏm lồi cầu trong cho đến mỏm khuỷu. Gập khuỷu làm căng mạc này thường tạo áp lực lớn lên dây thần kinh chạy bên trong.

Duỗi tay và bệnh thần kinh trụ: Duỗi cẳng tay và bàn tay không làm giảm nguy cơ bệnh thần kinh trụ. Những tác động này xảy ra phía xa của khuỷu tay. Tư thế bàn tay để ngửa thường được sử dụng khi kê tư thế tay bệnh nhân để kê tay bàn mổ hoặc áp sát người làm xoay xương cánh tay. Tư thế đó làm cho bệnh nhân khó chịu và họ sẽ xoay xương cánh tay để tăng sự thoải mái. Xoay ngoài cánh tay sẽ làm giảm ảnh hưởng tới khuỷu tay bao gồm cả dây thần kinh trụ từ các lực trực tiếp của tay bàn hoặc mặt bàn. Sự xoay này làm giảm áp lực bên ngoài lên dây thần kinh trụ.

Bệnh dây thần kinh trụ phục hồi 40% sau 5 ngày, 80% trong vòng 6 tháng nếu chỉ tổn thương dây thần kinh cảm giác. Có rất ít trường hợp vừa tổn thương vận động vừa tổn thương cảm giác phục hồi trong vòng 5 ngày; chỉ có khoảng 20% phục hồi trong vòng 6 tháng và hầu hết đều dẫn đến rối loạn chức năng vận động lâu dài và đau. Các sợi thần kinh vận động nằm giữa dây thần kinh. Tổn thương đối với những sợi này có thể liên quan đến thiếu máu nghiêm trọng hoặc gây áp lực cho tất cả các dây thần kinh trụ và thời gian phục hồi có thể kéo dài hoặc không thể.

Bệnh thần kinh giữa đặc biệt hay xảy ra ở nam độ tuổi 20 – 40 tuổi. Các đối tượng này thường có bắp tay lớn và giảm độ mềm dẻo (ví dụ: vận động viên thể hình). Bắp tay lớn và giảm độ mềm dẻo có xu hướng khó khăn và ngăn cản sự mở rộng hoàn toàn khuỷu tay. Hạn chế kéo dài này trong phạm vi chuyển động dẫn đến rút ngắn dây thần kinh giữa theo thời gian.

Bệnh thần kinh giữa thường liên quan đến rối loạn vận động và không dễ phục hồi. Trên thực tế, trên 80% các bệnh lý thần kinh giữa có rối loạn chức năng vận động kéo dài 2 năm từ khi khởi phát.

Như đã nói ở phần trước, thần kinh trở nên thiếu máu khi bị căng giãn > 5% chiều dài của nó. Nó làm xoắn vặn và vỡ các vi mạch, cả hai đều dẫn đến giảm áp lực tưới máu.

Khi bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật, khuỷu tay của họ được mở rộng đủ để đặt lên tay bàn mổ hoặc đặt dọc thân. Sự mở rộng khuỷu tay dẫn đến kéo dài dây thần kinh giữa và gây thiếu máu cục bộ, thường là ở vùng khuỷu. Do đó, điều quan trọng là phải hỗ trợ kê cẳng tay phù hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân có bắp tay lớn, cồng kềnh và những người không thể mở rộng khuỷu tay của họ do thiếu tính linh hoạt.

Bệnh thần kinh quay xảy ra thường xuyên hơn so với thần kinh giữa. Thần kinh quay dường như bị tổn thương bằng lực đè ép trực tiếp (trái ngược với thần kinh giữa thường là do kéo căng). Yếu tố quan trọng dường như đè ép dây thần kinh xảy ra ở đoạn giữa xương cánh tay nơi thần kinh quay vòng phía sau xương.

Bệnh thần kinh quay có xu hướng phục hồi tốt hơn thần kinh trụ và thần kinh giữa. Khoảng 50% phục hồi tốt trong vòng 6 tháng, và 70% phục hồi hoàn toàn sau 2 năm.

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: thường xảy ra ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật trung thất. Nguy cơ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đặc biệt cao ở những bệnh nhân có sử dụng động mạch ngực trong thuộc bó mạch ngực trong để làm cầu nối tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim. Phát hiện này được cho là có liên quan đến sự co đồng tâm quá mức của lồng ngực dẫn đến đám rối thần kinh cánh tay bị chèn giữa xương đòn và xương sườn hoặc bị kéo dãn quá mức. Bệnh nhân được phẫu thuật ở tư thế nằm sấp và nằm nghiêng sẽ có nguy cơ cao hơn những bệnh nhân nằm ngửa.

Có rất nhiều nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra với đám rối cánh tay ở tư thế nằm sấp và nằm nghiêng. Ví dụ, đám rối thần kinh cánh tay có thể bị kẹt giữa xương sườn và xương đòn. Cần lưu ý đặc biệt vì khi thay đổi tư thế có thể làm trầm trọng thêm vấn đề này. Đối với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, nên để tay bệnh nhân dọc theo 2 bên thân nếu có thể. Dạng vai > 90o đặc biệt trong thời gian dài có thể làm tổn thương do căng đám rối.

• Cọc trụ để giữ Faraboef giúp banh bụng trên (trong mổ gan ) tì vào cánh tay khép dọc thân bệnh nhân.
• Tư thế nằm nghiêng với cánh tay phía trên tì vào dụng cụ kê tay làm đè ép mô mềm giữa cánh tay và dụng cụ kê tay.
• Cánh tay không được hỗ trợ: đè ép thần kinh giữa cánh tay khi khuỷu tay của cánh tay cố định (bên cạnh bệnh nhân hoặc tay bàn mổ phía trên) bị di lệch, mất hỗ trợ và trọng lượng chi trên đè lên giữa xương cánh tay.

Có nhiều nguy cơ để một bệnh nhân bị tổn thương do tư thế phẫu thuật. Nó bao gồm các lực cơ học gây ra bởi tư thế phẫu thuật dẫn đến tổn thương mô mềm và thần kinh. Tư thế cố định cũng có thể làm giảm chức năng sinh lí bình thường của bệnh nhân và cần phải xem xét cho tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là bất kì tư thế nào khác ngoài tư thế nằm ngửa. Đánh giá cẩn thận từng bệnh nhân trước khi gây mê rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến tư thế phẫu thuật.

Khoa Gây mê giảm đau của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những khoa được bệnh nhân đánh giá cao về chất lượng chuyên môn và dịch vụ chăm sóc, giúp quá trình điều trị và hồi phục của bệnh nhân đạt hiệu quả tốt nhất.

• Áp dụng kỹ thuật tiên tiến nhất thế giới: Kỹ thuật giảm đau gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP) tiên tiến nhất thế giới; gây tê thần kinh bằng máy siêu âm, không sử dụng morphin để giảm đau sau mổ.
• Đội ngũ chuyên gia hàng đầu: Các bác sĩ được đào tạo bài bản, giàu kinh nghiệm, là thành viên các Hiệp hội gây mê giảm đau tại Việt Nam và châu Âu. Hợp tác với các giáo sư, chuyên gia hàng đầu tại các bệnh viện tuyến đầu trong nước và quốc tế để trao đổi kỹ thuật và áp dụng những phương pháp gây mê, giảm đau mới nhất.
• Chăm sóc người bệnh chuyên nghiệp - toàn diện: người bệnh được tư vấn đầy đủ, tận tình trước khi gây mê giảm đau trước và sau mổ; áp dụng chương trình hồi phục sớm sau phẫu thuật cho người bệnh; hướng dẫn các phương pháp tập luyện và phục hồi chức năng phù hợp để người bệnh sớm trở lại sinh hoạt bình thường.