Gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Xuân Tịnh - Bác sĩ Gây mê - Hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc. Bác sĩ Nguyễn Xuân Tịnh đã có hơn 18 năm kinh nghiệm học tập và làm việc trong lĩnh vực Gây mê – Hồi sức.

Nhằm điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn hoặc tái phát, người bệnh cần cắt bàng quang. Cắt bàng quang còn giúp điều trị các khối u vùng chậu khác như: tuyến tiền liệt, lạc nội mạc tử cung,... Gây tê trong phẫu thuật cắt bằng quang nhằm vô cảm, giảm đau phẫu thuật.

Cắt bàng quang nhằm phẫu thuật loại bỏ bàng quang. Nếu như ở nam giới, cắt bàng quang triệt để cần cắt bỏ tuyến tiền liệt và túi tinh. Thì ở phụ nữ, sẽ cần loại bỏ tử cung, buồng trứng và một phần của âm đạo.

Sau phẫu thuật, người bệnh sẽ thay đổi đường tiểu. Thông thường người bệnh sẽ được tạo lỗ tiểu nhân tạo stoma để lưu trữ và thải nước tiểu khỏi cơ thể. Bệnh nhân cần đi tiểu mỗi vài giờ trong ngày hoặc theo như bác sĩ khuyến cáo trong thời gian đầu.

Bệnh nhân có thể được bác sĩ chỉ định cắt bàng quang trong trường hợp phát hiện khối u ở bàng quang hoặc phát triển di căn từ bàng quang. Ngoài ra, dưới những trường hợp sau, người bệnh sẽ được thực hiện phẫu thuật cắt bàng quang.

• Dị tật bẩm sinh ảnh hưởng đến hệ thống tiết niệu
• Rối loạn thần kinh hoặc viêm ảnh hưởng đến hệ thống tiết niệu

Gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm và giảm đau, bằng cách gây tê vùng được thực hiện bằng thuốc tê vào khoang dưới nhện hay khoang ngoài màng cứng.

Gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang sẽ không được thực hiện trong trường hợp người bệnh và người nhà bệnh nhân từ chối. Do quá trình gây tê cần sử dụng thuốc tê, nên khi bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê sẽ chống chỉ định. Ngoài ra, các trường hợp viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê, thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc, rối loạn đông máu, dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian, hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít, suy tim nặng mất bù... sẽ chống chỉ định gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang.

Về phía bệnh viện: Để thực hiện gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang, ekip phẫu thuật cần bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức. Đồng thời, các phương tiện, dụng cụ cần chuẩn bị đầy đủ. Cụ thể:

• Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
• Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...
• Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10-20%...
• Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở...
• Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng, kim gây tê tủy sống các cỡ...
• Thuốc tê: bupivacain, levobupivacain, ropivacain... có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin từ 100-300 mcg; fentanyl 25-50 mcg, sulfentanil 2,5-5 mcg...). Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh: bupivacain liều từ 3-12mg; levobupivacain từ 5-12mg; ropivacain liều từ 5-20mg; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

Về phía người bệnh: Ngoài việc bệnh nhân trước khi mổ cần được thăm khám, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê, thì bạn cần thông báo cho bác sĩ về các loại thuốc đang dùng cũng như thói quen sử dụng caffeine hay rượu.

• Nếu bệnh nhân có thói quen hút thuốc, hãy bỏ hút trước khi quyết định phẫu thuật.
• Bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh vùng gây tê để tránh viêm nhiễm.
• Trong trường hợp, người bệnh bị kích động, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng thuốc an thần từ hôm trước mổ.
• Đồng thời, hồ sơ bệnh án của người bệnh theo quy định của Bộ y tế.

Người thực hiện ca mổ cần đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Trước hết, sát trùng vùng chọc kim 3 lần. Bệnh nhân sẽ được gây tê tủy sống ở tư thế ngồi hoặc tư thế nằm. Nếu ở tư thế nằm, cho người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Còn nếu ở tư thế ngồi, người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.

Dự phòng hạ huyết áp: Đặt đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân nhằm dự phòng hạ huyết áp có hiệu quả và bù dịch từ 5-10 ml/kg (đối với người lớn).

Bước 1: Kỹ thuật gây tê tủy sống

• Khi gây tê tủy sống, bác sĩ sẽ thực hiện theo đường giữa (chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí L2-L3 đến L4-L5) hoặc đường bên ( chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước).
• Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh và chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng.
• Cuối cùng, kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.

Bước 2: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

• Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng sẽ gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%. Đồng thời, bác sĩ sẽ thực hiện theo đường giữa (chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí L1-L2 đến L3-L4) hoặc đường bên ( chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước).
• Đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu. Bước tiếp theo xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm và rút kim Tuohy
• Các thuốc sử dụng là: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml. Các thuốc phối hợp: morphin 30-50mcg/kg; sufentanil 0,2mcg/kg không được vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 25-100mcg.
• Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

• Các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.
• Mức độ phong bế cảm giác và vận động
• Các tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống.
• Tiêu chuẩn chuyển người bệnh khỏi phòng Hồi tỉnh: không có rối loạn về huyết động và hô hấp; phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).

Bệnh nhân cần ở lại bệnh viện từ 5-6 ngày sau khi thực hiện phẫu thuật nhằm phục hồi để hấp thụ chất lỏng và chất dinh dưỡng. Việc đi bộ nhẹ nhàng sẽ thúc đẩy phục hồi chức năng ruột, cải thiện lưu thông, giúp ngăn ngừa cứng khớp và đông máu.

Tuy nhiên, cũng giống như bất cứ phương pháp điều trị nào trong y học, bệnh nhân gây tê trong phẫu thuật cắt bàng quang có thể gặp phải một số tai biến không mong muốn. Dưới đây là một số cách xử trí tương đương với tai biến mà người bệnh có thể gặp phải:

• Vì cắt bàng quang là một phẫu thuật không chỉ để loại bỏ bàng quang mà còn để tạo ra một đường tiết niệu khác nên sẽ kéo theo những rủi ro bổ sung như: mất nước, bất thường điện giải, nhiễm trùng đường tiết niệu, tắc ruột, tắc niệu quản
• Khi người bệnh dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê cần dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế
• Cần dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain khi bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc thuốc tê
• Hạ huyết áp, mạch chậm nên điều trị bằng thuốc co mạch và bù dịch.
• Đau đầu: nằm bất động, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).
• Sử dụng thuốc chống nôn khi bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và nôn, đồng thời luôn kiểm soát huyết áp
• Bí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.
• Gây tê tủy sống toàn bộ: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.
• Các biến chứng khác: tụ máu quanh tủy, tổn thương tủy, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.
• Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.

Với mục tiêu mang đến cho người bệnh những kỹ thuật y khoa tiên tiến nhất trên thế giới, hạn chế biến chứng và rủi ro, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã triển khai áp dụng kỹ thuật gây tê mặt phẳng sống ESP. Đây là kỹ thuật giảm đau có thể thay thế hoàn toàn morphin giảm đau trong phẫu thuật tim hở và phẫu thuật lồng ngực ở cả người lớn và trẻ em với nhiều ưu điểm nổi bật:

• Giúp giảm đau toàn diện, không biến chứng, rút ngắn thời gian hồi sức tích cực, loại trừ nguy cơ đau sau mổ và đau mãn tính trên 96% bệnh nhân mổ tim.
• Không ảnh hưởng trực tiếp đến tủy sống và những cấu trúc giải phẫu của thần kinh
• An toàn hơn do thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm
• Không có trường hợp phải thêm liều giảm đau morphin khi rạch da, cưa xương ức.
• Giảm đáng kể liều thuốc giảm đau Sufentanil trong mổ.
• Mức độ đau sau rút ống nội khí quản, khi vận động và khi rút ống dẫn lưu (VAS <3).
• Không có biến chứng tụ máu, tụt huyết áp hay tê quá mức, ức chế hô hấp, ngộ độc thuốc tê.