Giảm đau ngoài màng cứng là gì?

Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín, được giới hạn ở trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khe cùng, giới hạn sau là dây chằng vàng. Trong khoang ngoài màng cứng chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Batson.

Kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng là phương pháp được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào bên trong khoang ngoài màng cứng nhằm mục đích ức chế dẫn truyền thần kinh tại một vùng nhất định trên cơ thể do các rễ thần kinh chi phối. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng này được thực hiện bởi bác sĩ gây mê đã được đào tạo bài bản. Sau khi dùng thuốc thời gian tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, các thuốc phối hợp và tình trạng mạch máu tại khoang màng cứng.

2.1. Chỉ định

Giảm đau ngoài màng cứng được áp dụng để giảm đau trong các trường hợp như:

• Giảm đau cấp tính: Giúp giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, chậu hông và chi dưới; giảm đau do gãy nhiều xương sườn; các tính chất đau cấp ở vùng cổ vai gáy; đau cấp trong bệnh zona.
• Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoái hóa cột sống; đau do gãy xẹp thân đốt sống; đau trong viêm đa rễ thần kinh do đái đường; đau sau Zona; đau thần kinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm;
• Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất.
• Giảm đau trong chuyển dạ đẻ: Đây là một ứng dụng mới trong gây tê ngoài màng cứng giúp cho mẹ bầu giảm bớt đau đớn trong quá trình sinh đẻ. Bác sĩ gây mê sẽ tiến hành tiêm thuốc gây tê vào trong khoang ngoài màng cứng để giúp cho sản phụ giảm đau. Sản phụ có thể cảm nhận được cơn gò tử cung nhưng sẽ không còn cảm thấy đau. Thông thường, phương pháp giảm đau ngoài màng cứng được thực hiện khi cổ tử cung đã mở 2-3 cm và sản phụ đang trong giai đoạn chuyển dạ tích cực. Thủ thuật gây tê ngoài màng cứng ít khi gây ra ảnh hưởng đến thai nhi. Mẹ và trẻ sơ sinh sẽ được theo dõi liên tục trong suốt quá trình chuyển dạ khi áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng.

2.2. Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp tiêm giảm đau ngoài màng cứng:

• Bệnh nhân từ chối thực hiện.
• Rối loạn chức năng đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu: Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng có thể gây chảy máu trong khoang ngoài màng cứng. Những bất thường trong việc hình thành cục máu đông có thể dẫn tới tình trạng máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.
• Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê: Giảm đau ngoài màng cứng tại vùng da đang bị nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoang ngoài màng cứng gây ra những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng.
• Tăng áp lực nội sọ: Tai biến có thể chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não.
• Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị.

Chống chỉ định tương đối trong những trường hợp sau:

• Bệnh nhân không hợp tác: Bệnh nhân bị động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, khi bệnh nhân không hợp tác thường sẽ không có vị trí thuận lợi và không đủ an toàn để tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
• Các rối loạn thần kinh từ trước.
• Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van hai lá và block nhĩ thất hoàn toàn. Những bệnh nhân có các rối loạn tim mạch này không có khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch ngoại vi do gây tê ngoài màng cứng. Điều này có thể gây suy hệ tuần hoàn rất khó điều trị.
• Các bất thường về giải phẫu cột sống: Điều này có thể làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được.
• Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.

Khi thực hiện phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bạn có thể gặp phải một số tác dụng phụ như sau:

• Tụt huyết áp: Đây là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng ở trên rốn. Đặc biệt hay gặp ở trên những bệnh nhân mang thai, cả khi chuyển dạ và gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai. Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường gặp là buồn nôn, có thể xuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp.
• Ức chế vùng dây thần kinh trên vùng thực hiện: Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang ngoài màng cứng gây ra tụt huyết áp. Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trên ngực hoặc có thể tới các rễ thần kinh cổ chi phối cánh tay, hoặc gây ra khó thở do ức chế dây thần kinh chi phối cơ gian sườn. Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần phải tiến hành khởi mê đặt ống nội khí quản để chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp.
• Ngộ độc thuốc gây tê: Có thể xảy ra tình trạng này như là kết quả của sử dụng quá liều thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng. Thậm chí một liều thuốc tê trung bình, khi tiêm mà chẳng may tiêm trực tiếp vào mạch máu có thể gây ra nhiễm độc. Vì vậy, cần hút catheter trước khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng. Các triệu chứng thường gặp như nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng hoặc tê cứng và bệnh nhân có cảm giác lo lắng, sợ hãi, tiếp theo là rối loạn khả năng nhận thức, run, co giật, hôn mê và ngừng tim.
• Tê tủy sống toàn bộ: Là một biến chứng hiếm gặp khi gây tê ngoài màng cứng. Sau khi tiêm thuốc gây ra tụt huyết áp rất sâu, ngừng thở, thậm chí mất ý thức và giãn đồng tử do tác dụng của thuốc tê trên não. Việc tiêm liều test là điều rất cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy sống toàn bộ.
• Biến chứng chọc thủng màng cứng: Thường dễ nhận ra vì có dịch não tủy chảy ra ở đầu kim. Biến chứng này gặp với tỷ lệ 1-2 % số ca gây tê ngoài màng cứng và thường gặp nhiều hơn với những người chưa có kinh nghiệm thực hiện. Thủng màng cứng làm tăng nguy cơ đau đầu, loại đau đầu này rất nặng và có một số đặc điểm đặc trưng. Điển hình là gây ra đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên khi vận động hoặc đứng lên ngồi xuống, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm đi khi nằm nghỉ trên nền phẳng. Những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là sản phụ sẽ nhạy cảm hơn người cao tuổi. Các biện pháp điều trị cơ bản như thuốc giảm đau thông thường, caffeine, nghỉ tại giường, bù dịch được chỉ định ở giai đoạn đầu tiên, và thường là có hiệu quả giảm đau đầu. Khi đau đầu nặng, hoặc đau đầu không đáp ứng với điều trị bảo tồn, có thể cân nhắc thực hiện nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (blood patch) để điều trị đau đầu.
• Đau lưng: Thường gặp sau khi thực hiện giảm đau ngoài màng cứng nhất là với sản phụ. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng so với sản phụ sanh thường thì gây tê ngoài màng cứng cũng không gây đau lưng hơn.

Trong và sau khi thực hiện phương pháp giảm đau ngoài màng cứng nếu xảy ra bất thường cần thông báo với bác sĩ để được tư vấn và điều trị phù hợp.

Giảm đau ngoài màng cứng là biện pháp giảm đau được sử dụng từ lâu trong phẫu thuật, giảm đau mạn tính và đặc biệt được sử dụng giúp phụ nữ trong quá trình sinh đẻ giảm bớt đau đớn, mà rất ít khi ảnh hưởng tới mẹ và bé. Mặc dù, có nhiều lợi ích vượt trội nhưng đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi người thực hiện có chuyên môn kỹ thuật cao. Do đó, cần được thăm khám và thực hiện bởi các bác sĩ có chuyên môn.