Lưu ý dùng thuốc chống biến chứng tiểu đường

Bệnh tiểu đường thường tiềm ẩn các biến chứng ngắn hạn và dài hạn, gây ra những tác động đáng kể đến cuộc sống bệnh nhân. Do đó, kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn, quản lý tăng huyết áp và thay đổi lối sống sẽ đem lại lợi ích tổng thể trong việc phòng chống biến chứng tiểu đường. Song song đó, việc phát hiện sớm và chỉ định các thuốc chống biến chứng bệnh tiểu đường sẽ giúp cải thiện tiên lượng sống đáng kể cho người bệnh.

Bệnh tiểu đường không được kiểm soát có thể dẫn đến một loạt các tác động sinh lý bệnh ngắn hạn và dài hạn, bao gồm các biến chứng vi mạch (bệnh thần kinh, bệnh võng mạc và bệnh thận do tiểu đường); tổn thương tim mạch, biến chứng đường tiêu hóa, tăng nguy cơ nhiễm trùng và trầm cảm. Vì các biến chứng tiểu đường có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, các đối tượng này cần được tích cực tìm ra các triệu chứng và tư vấn về lộ trình sử dụng các thuốc điều trị biến chứng tiểu đường phù hợp.

Nhìn chung, cả việc kiểm soát đường huyết tốt hơn và điều chỉnh lối sống đều có tác dụng chống biến chứng tiểu đường. Việc ngăn ngừa và quản lý các biến chứng tiểu đường thông qua kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn đã được chứng minh trong một số thử nghiệm. Hơn nữa, việc chỉ định thuốc chống biến chứng tiểu đường sớm không chỉ làm chậm tiến triển bệnh mà còn cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

2.1. Thuốc điều trị bệnh thận do tiểu đường

Bệnh thận đái tháo đường được đặc trưng bởi tiểu ra albumin niệu dai dẳng, giảm mức lọc cầu thận và tăng huyết áp. Điều này dẫn đến sự gia tăng các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong liên quan.

Một kế hoạch điều trị và quản lý toàn diện cho các bệnh nhân mắc phải bệnh thận do tiểu đường bao gồm tầm soát bệnh hiệu quả, thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, điều chỉnh tăng đường huyết, tăng huyết áp và / hoặc rối loạn lipid máu

Một loạt các loại thuốc đã được nghiên cứu như các thuốc chống biến chứng tiểu đường tích cực trên thận. Cả thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin đều làm chậm và giảm sự tiến triển của bệnh thận do tiểu đường. Người ta đã chứng minh rằng thuốc ức chế men chuyển làm giảm nguy cơ mới khởi phát albumin niệu vi lượng hoặc albumin niệu đại thể ở người bệnh đái tháo đường có hoặc không kèm tăng huyết áp. Hơn nữa, thuốc ức chế men chuyển đã được phát hiện làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tiểu đường so với giả dược.

Để sử dụng các thuốc chống biến chứng bệnh tiểu đường trên thận, mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân tiểu đường được khuyến nghị là nên thấp hơn 140/90 mmHg. Đồng thời, người bệnh cũng cần tư vấn cách thức quản lý lối sống lành mạnh và giảm cân ở những bệnh nhân thừa cân / béo phì, cùng với liệu pháp dược lý chỉ khi cần thiết. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có hiệu quả trong việc hạ huyết áp và giảm tỷ lệ bài tiết albumin trong nước tiểu đối với bệnh nhân có albumin vi lượng.

Ngoài ra, bệnh nhân bị bệnh thận do tiểu đường cũng thường bị thay đổi chuyển hóa lipid, dẫn đến tăng phức hợp LDL cholesterol (LDL-C) và làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Do đó, liệu pháp statin cũng cần thiết để làm giảm các biến cố tim. Nhóm statin được khuyến cáo ở bệnh nhân tiểu đường trên 21 tuổi với LDL-C chính cao hơn 190 mg/ dL và ở những người từ 40 đến 75 tuổi với mức LDL-C từ 70 đến 189 mg/ dL. Cụ thể các thử nghiệm đã kết luận rằng atorvastatin có tác dụng bảo vệ mới hơn trong việc giảm protein niệu và các biến cố thận so với rosuvastatin ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể. Liều statin được chuyển hóa bởi thận có thể cần phải giảm ở những bệnh nhân có chức năng thận giảm đáng kể. Đồng thời, atorvastatin không cần điều chỉnh ở những bệnh nhân này vì nó không được chuyển hóa qua thận.

2.2. Chống biến chứng bệnh thần kinh đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường gặp ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2, ở những người đã mắc đái tháo đường týp 1 lâu hơn 5 năm và ở những bệnh nhân tiền đái tháo đường. Có nhiều loại bệnh thần kinh khác nhau, ảnh hưởng đến các bộ phận khác nhau của hệ thần kinh. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân có thể phát triển nhiều hơn một loại bệnh lý thần kinh.

Các thuốc điều trị biến chứng tiểu đường dùng để kiểm soát cơn đau thần kinh ở bệnh nhân tiểu đường vẫn chưa được thiết lập đầy đủ. Trong khi có nhiều nghiên cứu giải quyết cơn đau thần kinh tổng thể, chỉ có một số thuốc nhắm trúng mục tiêu. Trong khi vẫn chưa có sự đồng thuận về các hướng dẫn, các thực hành hiện tại khuyến nghị sử dụng pregabalin như liệu pháp đầu tay.

Các thuốc chống biến chứng bệnh tiểu đường để điều trị đau do tổn thương thần kinh cũng được sử dụng giới hạn ở pregabalin, duloxetine và tapentadol giải phóng kéo dài. Ngoài ra, cũng có sự tham gia của các thuốc khác bao gồm thuốc chống co giật, chất ức chế tái hấp thu monoamine và opioid.

Các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành trên thuốc chống co giật pregabalin, gabapentin và natri valproate đã cho thấy các kết quả khác nhau trong việc giảm đau do bệnh thần kinh đái tháo đường. Gabapentin được sử dụng với liều 900 mg/ ngày ban đầu. Liều này có thể được tăng dần sau mỗi 3 ngày, tối đa là 1.800 đến 3.600 mg/ ngày.

Pregabalin được bắt đầu với liều 50 mg/ 3 lần một ngày (150 mg/ ngày) và có thể tăng lên tối đa 100 mg ba lần một ngày (300 mg/ ngày) trong vòng 1 tuần dựa trên hiệu quả và khả năng dung nạp. Liều lượng cũng nên được điều chỉnh ở người lớn bị giảm chức năng thận hoặc ở những bệnh nhân lớn tuổi mà các tác dụng phụ có thể nghiêm trọng hơn. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là chóng mặt, buồn ngủ, khô miệng, phù nề, mờ mắt, tăng cân và suy nghĩ bất thường.

Thuốc ức chế tái hấp thu monoamine có thể được chia thành các chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc. Duloxetine là thuốc chống trầm cảm đầu tiên được phê duyệt đặc biệt để điều trị bệnh thần kinh do đái tháo đường. Liều khuyến cáo của duloxetine là 60 mg/ ngày, nhưng liều lượng có thể được giảm xuống nếu khả năng dung nạp là một mối lo ngại do duloxetine có thể gây buồn nôn, khô miệng, buồn ngủ, mệt mỏi, táo bón, giảm cảm giác thèm ăn và chứng tăng tiết nước bọt.

Các thuốc chống trầm cảm khác với venlafaxine đã cho thấy hiệu quả với liều lượng từ 150 đến 225 mg/ ngày. Amitriptyline, một loại thuốc chống trầm cảm ba vòng, là một trong những loại thuốc thường được sử dụng nhất. Thuốc thường được sử dụng với liều lượng từ 65 đến 100 mg/ ngày trong ít nhất 3 tuần.

Tramadol và các chất dạng thuốc phiện khác đã cho thấy một số hiệu quả trong việc điều trị cơn đau do bệnh thần kinh đái tháo đường. Khi được sử dụng, nên bắt đầu sử dụng tapentadol ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid với liều 50 mg x 2 lần/ ngày, tăng 50 mg x 2 lần/ ngày sau mỗi 3 ngày đến liều tối đa hàng ngày là 500 mg / ngày. Các tác dụng phụ thường gặp nhất được ghi nhận với tapentadol là buồn nôn, táo bón, chóng mặt, nhức đầu và buồn ngủ. Không khuyến cáo sử dụng tapentadol ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nặng.

2.3. Hạ huyết áp thế đứng

Hạ huyết áp thế đứng có thể liên quan đến bệnh thần kinh đái tháo đường, được quản lý thông qua các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc. Các phương thức không dùng thuốc bao gồm hướng dẫn hoạt động thể chất phù hợp và bổ sung thể tích khi tăng lượng chất lỏng cùng với muối.

Midodrine được chấp thuận để điều trị hạ huyết áp thế đứng nhưng cần được điều chỉnh từ từ để đạt hiệu quả. Các tác dụng được ghi nhận với việc sử dụng midodrine là tăng huyết áp khi nằm và ngồi, dị cảm và ngứa (chủ yếu ở da đầu), nổi da gà, ớn lạnh, tiểu buốt, bí tiểu và tần số tiểu. Chống chỉ định sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh tim nặng, bệnh thận cấp tính, bí tiểu, u pheochromocytoma, nhiễm độc giáp hoặc tăng huyết áp khi nằm quá mức và dai dẳng

Tương tự, droxidopa cũng được chấp thuận để điều trị hạ huyết áp thế đứng do bệnh thần kinh đái tháo đường. Liều khuyến cáo là 100 mg ba lần trong ngày để đạt hiệu quả (liều tối đa 1.800 mg / ngày). Liều cuối cùng nên được tiêm trước khi đi ngủ ít nhất 3 giờ. Droxidopa có liên quan đến nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, tăng huyết áp và mệt mỏi.

2.4. Rối loạn hoạt động dạ dày do tiểu đường

Trong một số trường hợp, chứng liệt dạ dày có thể được kiểm soát bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, chẳng hạn như ăn nhiều bữa nhỏ và giảm lượng chất béo và chất xơ trong chế độ ăn. Chất xơ không bão hòa làm chậm tốc độ làm rỗng dạ dày nhưng có thể dẫn đến sự hình thành các hạt đường. Đây là những khối rắn của một phần hoặc vật chất không tiêu hóa được có thể gây tắc nghẽn đường tiêu hóa.

Không chỉ quan tâm đến việc chỉ định thuốc chống biến chứng tiểu đường, bác sĩ nên xem xét các thuốc sẵn có của bệnh nhân để đảm bảo rằng họ không dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể làm chậm nhu động đường tiêu hóa. Những thuốc này có thể bao gồm opioid, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng, chất chủ vận thụ thể GLP-1, pramlintide và chất ức chế dipeptidyl peptidase 4.

Metoclopramide là loại thuốc duy nhất được chấp thuận để điều trị chứng liệt dạ dày. Tuy nhiên, vì bằng chứng về lợi ích còn yếu và có liên quan đến nguy cơ mắc các tác dụng phụ nghiêm trọng (các triệu chứng ngoại tháp), nên việc sử dụng metoclopramide không được khuyến cáo trong hơn 5 ngày. Liều khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh viêm dạ dày cấp tính và tái phát do đái tháo đường là 10 mg, 30 phút trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ (tối đa là 40 mg / ngày). Các tác dụng phụ thường gặp nhất là bồn chồn, buồn ngủ, mệt mỏi và buồn ngủ. Không nên dùng metoclopramide cho những bệnh nhân có tiền sử rối loạn vận động chậm, những bệnh nhân bị kích thích nhu động đường tiêu hóa có thể nguy hiểm, bệnh nhân mắc bệnh u bạch cầu hoặc động kinh.

3.5. Bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc tiểu đường và phù hoàng điểm do tiểu đường là những biến chứng phổ biến liên quan đến bệnh tiểu đường. Các biến chứng vi mạch ở bệnh nhân tiểu đường có thể đột ngột ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân và cuối cùng dẫn đến mù lòa. Đây là nguyên nhân chính gây mù lòa ở người trưởng thành.

Theo truyền thống, thay vì dùng thuốc chống biến chứng tiểu đường, liệu pháp laser được lựa chọn. Gần đây hơn, các tác nhân dược lý kiểm soát tăng đường huyết, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, cũng như các thuốc nhỏ mắt cũng đã được sử dụng để cải thiện thị lực. Liệu pháp nội hấp bao gồm các tác nhân yếu tố tăng trưởng nội mô chống phân tử như bevacizumab, aflibercept, ranibizumab, pegaptanib và conbercept; corticosteroid như dexamethasone, fluocinolone, và triamcinolone; và các chất chống viêm không steroid như diclofenac, nepafenac và ketorolac cũng đang được nghiên cứu.

3.6. Biến chứng loét bàn chân do đái tháo đường

Bệnh nhân tiểu đường có thể mắc phải và tiến triển các vấn đề về chân khác nhau, bao gồm loét và nhiễm trùng bàn chân. Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường chủ yếu do bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm khả năng miễn dịch. Trong đó, bệnh động mạch ngoại biên là một bệnh tắc nghẽn do xơ vữa động mạch của chi dưới với lượng máu cung cấp cho các chi dưới bị giảm đi nặng nề. Do đó, da dễ bị chấn thương hơn, quá trình lành vết thương bị suy giảm và nguy cơ nhiễm trùng tăng lên. Bệnh động mạch ngoại biên có thể dẫn đến hoại tử hoặc hoại thư và mất một chi. Đây là nguyên nhân cơ bản của một phần ba số vết loét ở bàn chân và là một yếu tố quan trọng trong việc điều trị nội viện.

Nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường gây ra hơn 50% các ca cắt cụt chi dưới không do chấn thương. Khoảng 85% của tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường có trước vết loét. Không thể dựa trên các thuốc chống biến chứng tiểu đường này, bệnh nhân cần phải được tư vấn về thói quen chăm sóc chân hàng ngày. Điều quan trọng là bệnh nhân phải biết cách kiểm tra bàn chân để phát hiện sớm tình trạng da khô hoặc nứt nẻ, các vết nứt, hình thành mô sẹo và các dấu hiệu nhiễm trùng giữa các ngón chân và xung quanh móng chân. Người bệnh nên tránh bôi thuốc mỡ vào các vùng kẽ da, mang giày dép phải vừa vặn, không đi chân trần, cắt móng tay, chân đúng cách và không để chân tiếp xúc với các vật nóng hoặc hóa chất ăn da.

Các vết loét vì biến chứng chân do đái tháo đường có thể được chăm sóc bằng cách giảm chèn ép và băng bó. Nhiễm trùng chân nhẹ thường được điều trị bằng thuốc kháng sinh uống tại nhà với các thuốc chống cầu khuẩn gram dương. Clindamycin, doxycycline, linezolid, minocycline và trimethoprim/ sulphamethoxazole có hoạt tính chống lại tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Amoxicillin/ clavulanate, cefdinir, cephalexin, dicloxacillin hoặc levofloxacin cũng có thể được sử dụng để chống lại cầu khuẩn gram dương MRSA. Các trường hợp nhiễm trùng từ trung bình đến nặng thường cần dùng kháng sinh đường tiêm trong bệnh viện. Những trường hợp nhiễm trùng này có thể do cầu khuẩn gram dương, gram âm hoặc vi khuẩn kỵ khí gây ra. Daptomycin, linezolid, tigecycline và vancomycin có hiệu quả chống lại các sinh vật MRSA trong các trường hợp nhiễm trùng vừa đến nặng. Nhiễm trùng từ trung bình đến nặng âm tính với MRSA có thể được quản lý bằng Ampicillin/ Sulbactam, Cefoxitin, Ceftriaxone, Clindamycin, Ertapenem, Imipenem/ Cilastin, Moxifloxacin, Piperacillin/ Tazobactam hoặc Ticarcillin/ Clavulanate.

Tóm lại, ngay cả với những tiến bộ vượt trội gần đây về thuốc trị đái tháo đường mới hơn và các thuốc chống biến chứng tiểu đường, gánh nặng của các tình trạng này vẫn còn cao. Do đó, người bệnh vẫn cần có các thuốc điều trị biến chứng tiểu đường hiệu quả hơn để cải thiện tiên lượng về lâu dài.