Thế nào là sốc tắc nghẽn?

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Ngọc Toán - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Vào năm 1972, 2 tác giả Hinshaw và Cox đã đưa ra bảng phân loại dựa trên các kiểu hình huyết động khác nhau của trạng thái sốc. Phân loại này bao gồm: Sốc giảm thể tích, sốc phân bố, sốc tim và sốc tắc nghẽn (ngoài tim).

Sốc tắc nghẽn (còn gọi là “sốc tắc nghẽn ngoài tim - Extracardiac obstructive shock” ) là tình trạng tắc nghẽn trong các tĩnh mạch lớn, trong tim, động mạch phổi hay động mạch chủ tới mức gây cản trở với các dòng máu trong các mạch lớn và được đặc trưng bởi sự giảm đổ đầy tâm trương hoặc quá tải hậu gánh.

Hậu quả là tắc nghẽn dòng máu chảy vào hoặc ra khỏi tim gây giảm cung lượng tim và do đó cung cấp oxy không đủ, trên lâm sàng xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng cổ điển của tình trạng sốc.

Sốc tắc nghẽn ít gặp hơn các loại sốc khác, khoảng 2% bệnh nhân ICU. Nguyên nhân chủ yếu là tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí màng phổi áp lực.

Đây cũng là loại sốc hiếm gặp trong nhi khoa, với nhóm bệnh nhân này, một số nguyên nhân khác có thể gây ra tình trạng này là những bệnh lý tim bẩm sinh có đặc điểm là trái tắc nghẽn đường ra tâm thất trái (bao gồm cả hẹp nặng động mạch chủ, co thắt động mạch chủ, cung động mạch chủ bị gián đoạn và hội chứng giảm sản tim trái).

Bên cạnh những điều trị chung cho bệnh nhân trong bệnh cảnh sốc, những điều trị chuyên biệt theo nguyên nhân được tóm tắt dưới đây.

• Nghe thấy tiếng tim xa xăm, tiếng mạch nghịch thường.
• Nhiễm toan chuyển hóa: thở nhanh, tăng axit lactic máu động mạch...
• Đổ mồ hôi lạnh, da tím tái, nhợt nhạt.
• Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Tràn khí màng phổi là sự tích tụ của không khí trong khoang màng phổi (một khoang tạo nên bởi màng phổi thành và màng phổi tạng, thường chỉ chứa một lượng ít dịch màng phổi). Nó có thể là tự phát (phổ biến ở nam giới vị thành niên) hoặc thứ phát bệnh lý phổi, chẳng hạn như chấn thương (cả đụng giập và xuyên thấu), hen suyễn, xơ nang và viêm phổi hoặc liên quan đến các can thiệp y tế, chẳng hạn như chấn thương áp lực khi thở máy áp lực dương hoặc khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm...

Tràn khí màng phổi áp lực là khi không khí trong khoang màng phổi tiếp tục tích tụ theo hiệu ứng van một chiều hoặc bóng van, tức là không khí đi vào trong thì hít vào, nhưng không thể thoát ra trong thì thở ra. Cuối cùng, không khí tích tụ đến khi áp lực lồng ngực bên tổn thương cân bằng với áp suất khí quyển bên ngoài. Sức căng do không khí sẽ đẩy lệch trung thất, đè ép và gây xẹp toàn bộ phổi và các mạch máu lớn, do đó làm giảm chức năng tim mạch và hô hấp.

Điều trị tràn khí màng phổi áp lực cấp cứu có thể giải áp nhanh bằng cách đặt một kim vô trùng trong không gian liên sườn thứ hai dọc theo đường trung đòn bên tổn thương và điều trị dứt điểm cần đặt ống dẫn lưu ngực.

Màng ngoài tim bình thường là một túi xơ sợi chứa một lớp dịch mỏng bao quanh tim. Khi lượng dịch tích tụ lớn hơn (tràn dịch màng ngoài tim) hoặc khi màng ngoài tim bị sẹo và không còn đàn hồi, một trong ba hội chứng chèn ép màng ngoài tim có thể xảy ra:

● Chèn ép tim - có thể cấp tính hoặc bán cấp tính, được đặc trưng bởi sự tích tụ của dịch màng tim dưới áp lực.

● Viêm màng ngoài tim co thắt - là kết quả của sẹo và hậu quả là mất tính đàn hồi của màng ngoài tim. Co thắt màng ngoài tim thường là mạnn tính, nhưng cũng có thể bán cấp, thoáng qua.

● Viêm màng ngoài tim co thắt + tràn dịch: đặc trưng bởi sinh lý co thắt và tràn dịch màng ngoài tim cùng tồn tại.

Trong cả chứng chèn ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt, việc đổ đầy máu về tim đều bị cản trở bởi ngoại lực. Màng ngoài tim bình thường có thể căng ra để thích ứng với những thay đổi sinh lý về thể tích tim. Tuy nhiên, sau khi thể tích dự trữ của nó bị vượt quá, màng ngoài tim căng cứng rõ rệt. Tràn dịch màng ngoài tim có thể phát triển như một kết quả của bất kỳ loại viêm màng ngoài tim nào (nhiễm trùng, ung thư hoặc vô căn) hoặc sau chấn thương.

Tamponade là một chẩn đoán lâm sàng và cổ điển, bệnh nhân bị chèn ép tim nguy kịch có tam chứng Beck’s (tụt huyết áp, (“bị bóp nghẹt”) tiếng tim mờ và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Siêu âm cấp cứu tại giường là công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán và điều trị.

Điều trị chèn ép tim cấp bao gồm:

• Chọc dịch màng ngoài tim
• Đôi khi mở màng ngoài tim hoặc cửa sổ màng ngoài tim

Chọc dịch màng ngoài tim dưới xương ức được thực hiện ở những bệnh nhân không ổn định khi nghi ngờ chèn ép tim. Theo dõi điện tâm đồ trong khi đưa kim để tìm dấu hiệu ST chênh (xảy ra khi tiếp xúc kim với màng ngoài tim và cần rút kim). Chọc dịch màng ngoài tim là một biện pháp tạm thời. Loại bỏ ít nhất là 10 mL máu có thể đưa huyết áp về bình thường.

Phẫu thuật mở lồng ngực có mở màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ khoang ngoài tim dưới xương ức là những phương pháp điều trị được chỉ định ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ cao. Với cán bộ y tế được đào tạo tốt và bệnh nhân nặng không đáp ứng các biện pháp hồi sức khác, một trong các thủ thuật được thực hiện tại giường trong trường hợp khẩn cấp. Nếu không, tiến hành trong phòng mổ càng sớm càng tốt.

Thuyên tắc phổi (PE) đề cập đến sự tắc nghẽn của động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó bởi các vật chất có nguồn gốc từ nơi khác trong cơ thể (ví dụ: huyết khối thường từ tĩnh mạch lớn chi dưới và khung chậu, khối u, không khí hoặc chất béo).

Các yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi là các bệnh lý làm suy giảm sự đàn hổi của tĩnh mạch, các bệnh lý gây tổn thương hoặc rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, và tình trạng tăng đông máu.

• Tắc mạch phổi có thể được phân loại theo các ảnh hưởng sinh lý như sau:
• Lớn: Giảm chức năng tâm thất phải với hạ huyết áp, được xác định bởi huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm HA tâm thu ≥ 40 mm Hg so với HA nền trong thời gian 15 phút và dự đoán nguy cơ tử vong cao trong vài giờ hoặc vài ngày
• Trung bình: Chức năng thất phải bị suy giảm mà không hạ huyết áp
• Nhỏ: Không có giảm chức năng thất phải và không hạ huyết áp

Khi huyết khối lớn bít tắc các động mạch phổi lớn, hoặc khi nhiều huyết khối nhỏ gây bít tắc > 50% các mạch máu ngoại biên, áp lực thất phải tăng, có thể dẫn đến suy thất phải cấp tính, sốc, hoặc tử vong đột ngột. Nguy cơ tử vong phụ thuộc vào mức độ và tốc độ tăng áp lực tim phải và tình trạng tim phổi nền của bệnh nhân. Bệnh nhân mắc bệnh tim phổi trước đó có nguy cơ tử vong cao hơn, nhưng những bệnh nhân trẻ và/hoặc khoẻ mạnh khác có thể sống sót thậm chí khi tắc mạch phổi có bít tắc > 50% động mạch phổi.

• Triệu chứng lâm sàng: Các dấu hiệu phổ biến nhất của PE là
• Nhịp tim nhanh
• Thở nhanh
• Dấu suy thất phải trong trường hợp mạn tính
• Sốt, nếu có, thường ở mức độ thấp trừ khi gây ra bởi tình trạng bệnh nền
• Nhồi máu phổi thường được đặc trưng bởi đau ngực (chủ yếu là kiểu màng phổi) và thỉnh thoảng có ho ra máu
• PE cấp tính cũng có thể có các triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (tức là, đau, sưng, và/hoặc ban đỏ của chân hoặc cánh tay).
• PE lớn có thể biểu hiện với hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhức đầu/ mệt mỏi, ngất hoặc ngừng tim.
• Công cụ hỗ trợ chẩn đoán: Khi tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi cấp tính. Các xét nghiệm hữu ích nhất để chẩn đoán hoặc loại trừ PE là
• Xét nghiệm D-dimer
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
• Chụp Scan thông khí- tưới máu
• Siêu âm Duplex
• Điều trị:
• Điều trị hỗ trợ
• Thuốc chống đông
• Đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới
• Giảm nhanh cục máu đông

Thuốc chống đông là thuốc chính trong điều trị tắc mạch phổi, giảm nhanh tác động của cục máu đông thông qua liệu pháp tiêu huyết khối hoặc phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định cho bệnh nhân tụt huyết áp và đối với một số bệnh nhân bị suy giảm chức năng thất phải. Cân nhắc đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới qua da (IVCF) cho những bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chống đông hoặc những người có tắc mạch phổi tái phát mặc dù có thuốc chống đông máu.

Lựa chọn thuốc chống đông khởi đầu cho tắc mạch phổi cấp tính bao gồm

• Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch
• Heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da
• Fondaparinux dưới da
• Các chất ức chế yếu tố Xa (apixaban và rivaroxaban)
• Tiêm truyền tĩnh mạch argatroban cho bệnh nhân với tắc mạch giảm tiểu cầu do heparin

Với những bệnh cảnh thuyên tắc phổi nghiêm trọng, điều trị giảm nhanh huyết khối đòi hỏi những điều trị phức tạp hơn, bao gồm:

• Liệu pháp điều trị tan huyết khối toàn thân với thuốc (alteplase, urokinase...)
• Liệu pháp điều trị nhồi máu phổi bằng tiêu huyết khối qua catheter ( tiêu sợi huyết, hút huyết khối bằng catheter xoắn ốc), đặt vào các động mạch phổi để phá vỡ và/hoặc làm tiêu cục máu đông, thường được sử dụng để điều trị nhồi máu phổi lớn.
• Phẫu thuật lấy huyết khối, được dành riêng cho bệnh nhân nhồi máu phổi bị hạ huyết áp mặc dù có các biện pháp hỗ trợ (HA tâm thu liên tục ≤ 90 mmHg sau khi điều trị bù dịch và oxy hoặc nếu cần phải điều trị bằng thuốc vận mạch) hoặc sắp ngừng tim, ngừng hô hấp.

Dù nguyên nhân dẫn đến tình trạng sốc là gì thì đều có nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Do vậy người nhà cần chú ý các biểu hiện và đưa bệnh nhân đi cấp cứu càng nhanh càng tốt nếu thấy các dấu hiệu sốc tắc nghẽn điển hình như trên.