Siêu âm bệnh lý túi mật, đường mật ở trẻ nhỏ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ nội trú, Bác sĩ chuyên khoa I Trịnh Lê Hồng Minh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Hiện nay, siêu âm được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong đánh giá túi mật và đường mật, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ.

1.1 Giải phẫu bình thường

Túi mật là một túi nhỏ, nằm trong hố mặt dưới gan phải, hố túi mật, kéo dài từ gần đầu phải của cửa gan tới bờ dưới gan. Cổ túi mật nằm tương đối cố định trong rãnh liên thùy chính, giữa thùy phải và phân thùy giữa trên mặt cắt ngang bằng siêu âm. Rãnh liên thùy chính tăng âm có thể thấy giữa túi mật và tĩnh mạch cửa phải ở nhiều người trên mặt cắt dọc bằng siêu âm. Điều quan trọng là nhận ra mối liên quan giữa túi mật và nhánh liên thùy chính, đặc biệt khi không có dịch trong túi mật, hoặc túi mật chứa đầy sỏi hoặc bùn mật. Túi mật được chia thành đáy, thân, và cổ. Rộng nhất là đáy túi, hẹp nhất là cổ túi mật, được nối với ống túi mật. Ống túi mật và nếp niêm mạc của cổ gấp thành các van xoăn (hay còn gọi là van Heister) . Có một túi nhỏ (túi Hartmann) lồi về phía tá tràng ở thành phải túi mật, tuy nhiên siêu âm không thể thấy túi này nhỏ này. Trên siêu âm, túi mật chứa đầy dịch trống âm và có hình quả lê. Thành túi mật có chiều dày ≤ 3mm, bình thường tăng âm và rõ. Khi chùm sóng âm vuông góc với thành túi mật, số đo chính xác nhất được thực hiện ở thành trước trên trục dọc. Đầu dò có thể gây giả dày thành túi mật nếu đặt nghiêng. Bình thường túi mật có chiều dài 8 đến 12cm. Ở người trưởng thành, đường kính trước sau và đường kính ngang đo trên trục dọc ≤ 4cm.

Ở trẻ em, túi mật bình thường có đường kính ngang < 3,5cm và chiều dọc < 7,5cm. Ở trẻ 1 tuổi, đường kính ngang trung bình là 1 cm, lên đến 2 cm vào lứa tuổi 12 đến 16. Ở trẻ em, chiều dày thành túi mật bình thường < 3mm. Chiều dài túi mật bình thường < 3cm (từ 1,5 đến 3 cm), chiều ngang < 1cm với trẻ dưới 1 tuổi.

1.2 Kỹ thuật siêu âm túi mật

Các bệnh túi mật ở trẻ em được chẩn đoán thông qua phương pháp siêu âm. Nếu bệnh nhân nhịn ăn trước khi thực hiện siêu âm túi mật từ 8-12 giờ thì đây chính là điều kiện lý tưởng để tiến hành siêu âm. Tuy nhiên, túi mật có thể được siêu âm mà bệnh nhân không nhịn ăn nếu trong điều kiện cấp cứu. Thường sử dụng đầu dò rẻ quạt 3,5 - 5 MHz. Quét dưới sườn bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc chếch sau trái là những khảo sát thông thường. Khi có bóng cản do khí của ruột, thực hiện siêu âm qua kẽ liên sườn. Bên cạnh đó, có thể thực hiện siêu âm ở tư thế ngồi hoặc nằm sấp, tư thế nằm sấp hay được sử dụng hơn. Lợi dụng gan làm cửa sổ siêu âm, đặt bệnh nhân nằm sấp, tiến hành quét ở trên đường nách giữa theo mặt phẳng ngang hoặc mặt phẳng trán. Để chứng minh sự di động của sỏi, để tránh bóng cản khí của ruột, để tránh các nhiễu ảnh dội ở túi mật nằm nông, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Đôi khi chỉ nhìn thấy được sỏi túi mật khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

1.3 Các bất thường bẩm sinh của túi mật

• Bất sản túi mật:
  • Không xác định được túi mật
  • Siêu âm đường mật để chẩn đoán xác định.
• Túi mật lạc chỗ:
  • Nằm ở sau thùy gan trái, ở trong gan, nằm sau thùy gan phải, nằm trên gan
  • Một số trường hợp hiếm gặp, nằm trong dây chằng liềm, túi mạc nối bé, phía ngoài của gan phải.
• Túi mật đôi:
  • Do cấu trúc hai nang có vách hoặc phân tách, hiếm khi xảy ra túi mật ba hoặc bốn
  • Khó chẩn đoán xác định bằng siêu âm.
• Túi mật nhiều vách:
  • Có nhiều vách, các vách bắc ngang hai thành, có hình cầu ong hay tổ ong
  • Chẩn đoán phân biệt với màng trong lòng túi mật.
• Túi thừa túi mật:
  • Túi thừa lồi ra ngoài túi mật hoặc bất cứ vị trí nào
  • Rất hiếm khi xảy ra túi thừa thực sự, trong bệnh u tuyến cơ có thể gặp giả túi thừa.

1.4 Các bất thường về kích thước của túi mật ở trẻ nhỏ

• Bất thường về kích thước
• Bất thường khi kích thước chiều ngang < 1cm ở trẻ nhỏ.

1.5 Sỏi túi mật

• Đối với trẻ sơ sinh, các bất thường bẩm sinh ở đường mật, mất nước, nhiễm trùng, thiếu máu huyết tan, chứng ruột ngắn, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (parenteral nutrition) thường có liên quan đến sỏi túi mật.
• Đối với trẻ lớn: xơ nang, rối loạn hấp thu, dinh dưỡng ngoài ruột hoàn toàn, bệnh gan, bệnh Crohn.

1.6 Bùn túi mật

• Tình trạng này xảy ra khi các thành phần trong mật kết tủa
• Nhịn đói kéo dài gây ứ mật, tắc đường mật là yếu tố nguy cơ.

1.7 Viêm túi mật

Viêm túi mật cấp do sỏi

• Thường ít gặp ở trẻ em
• Nguyên nhân là do tắc ống túi mật do sỏi
• Biểu hiện: đau bụng trên phải hoặc thượng vị, căng tức, vàng da, sốt
• Siêu âm: có sỏi, túi mật lớn, vách túi mật dày, có dịch quanh túi mật, murphy siêu âm, ở đáy túi mật có dòng chảy, quanh túi mật xảy ra thâm nhiễm mỡ quanh túi.

Biến chứng: Hiếm khi xảy ra, bao gồm: sinh hơi, hoại tử và thủng

• Viêm túi mật sinh hơi: trong lòng hoặc vách túi mật có khí. Đối với những trường hợp bị viêm ruột hoại tử, có thể xuất hiện hơi trong đường mật và túi mật
• Viêm túi mật hoại tử: Vách túi mật song song với những màng trong túi mật, vách túi mật dày không đều hoặc không đối xứng và quanh túi mật có dịch. Doppler tăng tưới máu mỡ quanh túi mật
• Thủng túi mật: thường gặp ở đáy túi mật, đây là biến chứng do tình trạng viêm kéo dài và viêm hoại tử túi mật . Vách túi mật dày hồi âm kém, sỏi túi mật, vị trí thủng có thể được phát hiện bằng siêu âm.

Viêm túi mật mạn:

• Nguyên nhân gây ra có thể do viêm túi mật do sỏi, xơ nang hoặc đợt tái phát của viêm túi mật cấp
• Siêu âm: túi mật co lại, có cặn bùn sỏi, ở vách túi mật có dày lan tỏa hoặc khu trú, túi mật xuất hiện vôi hóa, không thấy dấu hiệu Murphy và hiện tượng sưng huyết, không thâm nhiễm mỡ.

Viêm túi mật không do sỏi:

• Nguyên nhân gây ra: tình trạng ứ mật kéo dài làm tăng độ nhớt của mật gây tắc ống túi mật. Khi có các sinh vật xâm lấn vào niêm mạc và vách túi mật, viêm xuất hiện.
• Biểu hiện sốt, đau hạ sườn phải, nôn
• Siêu âm: túi mật căng, vách túi dày, quanh túi mật có dịch, mạ mỡ xung quanh dày, tăng tưới máu ở vách và mô mề quanh túi mật.

1.8 Túi mật phù nề

• Đây là rối loạn đặc trưng bởi sự căng to của vách túi mật mà không có hiện tượng viêm
• Nguyên nhân: do nhịn ăn hoặc mất nước gây ứ mật, tắc ống mật do hạch cửa viêm hạch, viêm mạch máu với thiếu máu thứ phát
• Ở trẻ sơ sinh, túi mật phù nề gặp trong nhiễm trùng, nuôi ăn quá mức, shock, suy tim sung huyết. Ở trẻ lớn thường liên quan đến Kawasaki, thương hàn, nhiễm trùng, dinh dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa.

1.9 Xoắn túi mật

• Đây là tình trạng hiếm gặp, do túi mật tăng vận động.
• Siêu âm: túi mật căng to, vách túi mật dày, động mạch và ống túi mật có dấu xoắn.

1.10 Tăng sản túi mật

U cơ tuyến túi mật và lắng đọng cholesterol (cholesterolosis) do lớp nội mô tăng sản, lớp cơ dày và hình thành nên các túi thừa.

Siêu âm: Dày lan tỏa hoặc khu trú vách túi mật, trong lòng túi mật xuất hiện túi thừa, dịch mật, cặn bùn hoặc tinh thể cholesterol hoặc sỏi có thể có trong túi thừa.

Lắng đọng cholesterol: nguyên nhân gây ra là do sự tích tụ bất thường triglycerides và cholesterol ester trong niêm mạc và dưới niêm túi mật, tạo nên polyp

Siêu âm: tình trạng vách túi mật không dày, Polyp cholesterol là khối nhỏ hồi âm dày, không bóng lưng, không di động, lồi vào lòng túi mật.

2.1 Giải phẫu bình thường

• Đường mật bao gồm đường mật trong gan, ống gan chung, và ống mật chủ
• Các ống mật đi từ ngoại biên về rốn gan, đây là nơi chúng hợp lại thành ống gan trái và phải
• Ống gan chung được tạo ra bởi sự hợp lại của ống gan trái và phải. Sau đó hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ
• Ống mật chủ cùng với ống tụy đổ về bóng Vater
• Được tiến hành đo lường trên siêu âm:
  • Với trẻ sơ sinh đường kính ống mật chủ < 1mm
  • Với trẻ nhỏ, đường kính ống mật chủ < 3mm
  • Với trẻ từ 1-10 tuổi, đường kính ống mật chủ < 4mm
  • Với trẻ trên 10 tuổi, đường kính ống mật chủ < 6mm.

2.2 Các bệnh gan mật ở trẻ nhỏ

Bệnh lý ứ mật

• Chỉ định thường gặp trong siêu âm là hiện tượng vàng da
• Đối với trẻ sơ sinh:
  • Nguyên nhân thường gặp là do: teo đường mật, viêm gan, nang ống mật chủ
  • Nguyên nhân hiếm gặp: hội chứng mật đặc, thủng đường mật ngoài gan
• Đối với trẻ lớn:
  • Nguyên nhân thường gặp là do bệnh lý tế bào gan (viêm gan hoặc xơ gan)
  • Nguyên nhân hiếm gặp: viêm đường mật, tắc mật (nang ống mật chủ, u tân sinh, lymphoma, sỏi, u nguyên bào thần kinh).

Teo đường mật và viêm gan ở trẻ sơ sinh

• Làm bilirubin kết hợp tăng
• Teo đường mật:
  • Xảy ra với tỷ lệ 1/16000 trẻ sơ sinh
  • Hiện chưa xác định rõ nguyên nhân. Có thể là do chấn thương mạch máu hoặc viêm ảnh hưởng đến quá trình tái cấu trúc tại rốn gan với tồn tại đường mật bào thai
• Viêm gan ở trẻ sơ sinh:
  • Tình trạng viêm không đặc hiệu thứ phát sau nhiễm trùng, khiếm khuyết chuyển hóa
  • Nguyên nhân được cho là do quá trình viêm trong tử cung.

Nang ống mật chủ

• Nguyên nhân là do sự giãn bẩm sinh ống mật chủ liên quan đến teo đường mật
• Biểu hiện: vàng da, đau bụng, khối ở vùng bụng
• Siêu âm: xuất hiện khối chứa dịch, ở khoảng cửa có giới hạn rõ, liên tục với đường mật ngoài gan, tách biệt với túi mật, nang ống mật chủ lồi vào thành tá tràng, đường mật trong gan có thể có dãn.

Bệnh Caroli

• Đây là bệnh lý giãn đường mật trong gan
• Gồm hai dạng:
  • Dãn hình túi đường mật trong gan, viêm đường mật hoặc có thể có sỏi, không có xơ gan và tăng áp cửa
  • Tình trạng xơ gan và tăng áp cửa bẩm sinh có liên quan tới dạng thứ 2.
• Liên quan đến bệnh lý nang ở thận gồm có nang tủy thận vỏ thận và tại chỗ nối tủy vỏ
• Siêu âm:
  • Phát hiện nhiều cấu trúc hình ống dã và cấu trúc dạng nang
  • Ống mật giãn có thể lồi từ vách, dải hồi âm dày; chấm hồi âm trong ống tuyến giãn được tạo nên bởi dải sợi mạch nhỏ
  • Phát hiện dòng chảy động mạch trong nhánh mạch thông quan doppler màu
  • Đường mật ngoài gan có thể bình thường, hẹp, hoặc liên quan đến nang đường mật
  • Thận có thể có nang với: kích thước lớn và tủy thận hồi âm dày sáng.

Thủng tự phát đường mật ngoài gan

• Là nguyên nhân gây vàng da, dịch ổ bụng
• Hiện chưa xác định rõ nguyên nhân:
  • Có thể là do vách đường mật suy yếu, do giãn sau hẹp, hẹp, sỏi, mật đặc, hoặc do bẩm sinh
  • Vùng thành đường mật yếu sẽ giãn và vỡ tạo nên dịch ổ bụng hoặc ổ dịch mật (biloma), khi áp lực đường mật tăng
  • Chỗ nối của ống đường mật vào ống mật chủ là vị trí thường gặp; hiếm gặp hơn là ở ống mật chủ, túi mật, chỗ nối giữa ống túi mật với túi mật.
• Biểu hiện: Viêm đường mật ở trẻ em thường biểu hiện trong 3 tháng đầu
  • Vàng da nhẹ, bụng căng, dịch ổ bụng
  • Tăng nồng độ bilirubin
  • Chức năng gan bình thường.
• Siêu âm: đường mật không giãn, ở khoảng cửa có dịch ổ bụng hoặc dịch khu trú, có thể thấy sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ.

Hội chứng mật đặc

• Do cặn bùn mật gây tắc đường mật ngoài gan
• Giải phẫu gan không có bất thường
• Trẻ đủ tháng thường bị ảnh hưởng
• Nguyên nhân chủ yếu là do tán huyết, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, bệnh lý đường tiêu hóa và bệnh xơ nang
• Siêu âm: đường mật trong giãn và ngoài gan với mật có hồi âm mà không tạo bóng lưng.

Bệnh lý viêm của đường mật

Viêm xơ đường mật:

• Xơ hóa đường mật trong và ngoài gan gây xơ gan mật, gây tình trạng ứ mật mạn tính
• Thường gặp ở trẻ thành niên và người lớn
• Biểu hiện: người bệnh bị vàng da, đau hạ sườn phải. Tình trạng ứ mật được phát hiện thông qua chức năng gan
• Siêu âm: đường mật trong gan giãn, xơ hóa gây vách dày, sỏi đường mật, vách túi mật dày

Tắc đường mật

• Dựa vào hình ảnh dãn đường mật trong và ngoài gan
• Nguyên nhân thường gặp là do u tân sinh, hạch cửa, viêm tụy cấp, sỏi đường mật, hẹp đường mật.

Sỏi đường mật :

• Sỏi ống mật chủ
• U nang tân sinh đường mật: thường gặp ở trẻ từ 2-6 tuổi.

Hầu hết bệnh gan mật thường không có triệu chứng rõ rệt vào thời gian đầu, vì vậy rất nhiều người thường tỏ ra khá chủ quan khiến bệnh càng ngày càng trầm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe, thậm chí là tính mạng. Do đó, để ngăn ngừa bệnh tiến triển cũng như các nguy cơ biến chứng khác, cần thường xuyên thăm khám sức khỏe định kỳ.