Tháo lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi

Lồng ruột là tình trạng một đoạn ruột lộn lại, chui vào lòng của đoạn ruột kế cận. Tình trạng lồng ruột có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào nhưng phổ biến hơn ở trẻ dưới 2 tuổi (chiếm tới 80% các trường hợp bị lồng ruột). Bệnh thường gặp ở bé trai, đặc biệt là ở những bé bụ bẫm.

Trẻ bị lồng ruột thường có các triệu chứng như:

• Đau bụng từng cơn: Trẻ khóc thét từng cơn, cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, bỏ chơi, bỏ bú. Cơn đau kéo dài 5 - 15 phút, xuất hiện và mất đi đột ngột. Sau đó trẻ yếu dần và mệt lả, khoảng cách giữa các cơn đau ngày càng ngắn;
• Nôn ói: Xuất hiện cùng với đợt đau bụng đầu tiên, ban đầu trẻ nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch xanh hoặc vàng;
• Đại tiện nhầy máu: Là triệu chứng xuất hiện ngay từ cơn đau đầu tiên hoặc xuất hiện muộn sau 24 giờ. Trẻ có biểu hiện đi đại tiện máu lẫn nhầy, màu đỏ hoặc nâu, đôi khi có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn;
• Bí trung tiện - đại tiện: Xảy ra nếu khối lồng ruột gây tắc ruột hoàn toàn. Trường hợp khối lồng không tắc hoàn toàn thì trẻ vẫn đại tiện được.

Về điều trị, các lựa chọn điều trị lồng ruột phổ biến là tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng nước và phẫu thuật. Trong đó, tỷ lệ tái phát lồng ruột sau tháo lồng không phẫu thuật là 8 - 12%. Trong khi đó, nếu phẫu thuật, tỷ lệ tái phát bệnh chỉ 0 - 3%.

Lồng ruột có thể xảy ra ở đoạn ruột non - ruột non, ruột non - đại tràng hoặc lồng hồi tràng - manh đại tràng. Thời gian gần đây, phương pháp phẫu thuật nội soi đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị lồng ruột, đặc biệt cho vùng hồi - manh tràng.

2.1 Chỉ định/chống chỉ định

Chỉ định

Chỉ định tháo lồng ruột cho các trường hợp lồng ruột non - ruột non hoặc lồng hồi - manh tràng có các đặc điểm sau:

• Có chống chỉ định thực hiện thụt tháo ruột;
• Thất bại khi tháo lồng bằng hơi hoặc bằng nước;
• Thời gian chẩn đoán phát hiện lồng ruột sau 24 tiếng;
• Không có tổn thương nguyên phát như u, túi thừa, ban xuất huyết Henoch-Schonlein,...;
• Lồng ruột tái phát nhiều lần (> 2 lần) chưa xác định rõ nguyên nhân

Chỉ định cố định hồi manh tràng:

• Lồng ruột vùng hồi manh tràng tái phát trên 2 lần;
• Không có các nguyên nhân nguyên phát gây lồng ruột;
• Có thể tháo lồng được hoàn toàn bằng hơi, nước hoặc qua phẫu thuật nội soi.

Chống chỉ định

• Rối loạn đông máu, rối loạn huyết động, mắc bệnh tim hoặc bệnh phổi nặng;
• Viêm phúc mạc;
• Tắc ruột hoàn toàn hoặc ruột bị chướng nhiều.

2.2 Chuẩn bị phẫu thuật

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức, phụ tá;
• Phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ và dàn máy phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn;
• Bệnh nhân: Được giải thích về phẫu thuật; thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu; thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp X-quang cắt lớp điện toán để loại trừ tắc ruột, lồng ruột thứ phát, viêm phúc mạc, hội chứng manh tràng di động; bồi phụ nước, điện giải; sử dụng kháng sinh dự phòng; đặt ống thông dạ dày;
• Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện các giấy tờ đúng theo quy định.

2.3 Thực hiện phẫu thuật

• Kiểm tra hồ sơ và người bệnh, đảm bảo đúng người, đúng bệnh;
• Vô cảm: Thực hiện gây mê nội khí quản;
• Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, dạng 2 chân;
• Ekip phẫu thuật đứng ở vị trí thuận tiện cho thao tác;
• Đặt trocar kính soi 10mm tại vị trí rốn, bơm CO2;
• Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, tổn thương kết hợp (u, viêm ruột thừa, viêm túi thừa), đặt 2 trocar thao tác 5mm tùy thuộc vào vị trí khối lồng ruột;
• Dùng 2 kẹp mềm thao tác trên khối lồng, một tay kéo cổ lồng ra khỏi đầu lồng. Chú ý lực kéo vừa phải để tránh làm tổn thương thành ruột;
• Khi tháo lồng thành công cần kiểm tra lại đoạn ruột lồng xem có tổn thương thiếu máu hoặc hoại tử không, đồng thời đánh giá sự lưu thông tiêu hóa toàn bộ ruột;
• Cân nhắc chuyển mổ mở nếu: Nội soi có tổn thương khác kèm theo (viêm, u), có viêm phúc mạc, ruột chướng nhiều không thao tác được, tổn thương thành ruột, khối lồng dính quá chặt nên không thể tháo bằng dụng cụ nội soi,...;
• Khâu cố định manh tràng nếu có chỉ định: Để bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp, nghiêng trái, xác định manh tràng, ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng, kiểm tra chắc chắn không có tổn thương nguyên phát thì thực hiện cắt ruột thừa. Tiếp theo, khâu 3 - 5 mũi cố định lần lượt các vị trí manh tràng, gốc ruột thừa và đoạn cuối hồi tràng vào thành bụng bên bằng chỉ không tan;
• Đóng lại các lỗ đặt trocar, kết thúc phẫu thuật.

2.4 Theo dõi sau phẫu thuật

• Theo dõi các chỉ số sinh tồn của người bệnh bao gồm huyết áp, mạch, nhiệt độ, hô hấp,...;
• Theo dõi tình trạng chảy máu và viêm nhiễm;
• Có thể rút ống thông dạ dày, cho ăn sớm vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, kết hợp cho bệnh nhân vận động sớm;
• Theo dõi các biến chứng liệt ruột và tắc ruột sớm sau mổ;
• Bệnh nhân có thể xuất viện sau 3 - 5 ngày tùy tình hình sức khỏe;
• Theo dõi từ xa vì các tình trạng như tắc ruột do dính hoặc lồng ruột tái phát vẫn có thể xảy ra.

2.5 Tai biến và cách xử trí

2.5.1 Tai biến trong phẫu thuật

• Chảy máu, thủng ruột hay rách mạc treo,... do thao tác trên trocar: Xử trí tùy theo phác đồ chuẩn;
• Thủng ruột do cầm kéo ruột: Thực hiện chuyển mổ mở để khâu lỗ thủng và rửa bụng;

2.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật

• Nhiễm trùng vết mổ: Cần chăm sóc vệ sinh vết mổ, dùng thuốc kháng sinh;
• Bung gốc ruột thừa sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa: Tùy tình huống sẽ có cách xử trí phù hợp. Cụ thể, nếu viêm phúc mạc hậu phẫu thì chỉ định phẫu thuật lại để điều trị. Nếu áp xe tồn lưu thì thực hiện điều trị kháng sinh và có thể mổ lại tùy đánh giá của bác sĩ;
• Viêm phúc mạc hậu phẫu do bỏ sót tổn thương trên thành ruột: Cần phẫu thuật lại để xử trí;
• Liệt ruột và tắc ruột sớm sau mổ: Là biến chứng ít gặp, thường được xử trí điều trị bảo tồn.

Lồng ruột là bệnh lý có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Vì vậy, khi có dấu hiệu cảnh báo lồng ruột, người nhà nên sớm đưa bệnh nhân đi khám để chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời bằng các phương pháp tháo lồng bằng hơi, nước hoặc phẫu thuật nội soi.