Xử trí tăng thân nhiệt ác tính an toàn

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Tăng thân nhiệt ác tính là một loại phản ứng nghiêm trọng xảy ra đối với các loại thuốc đặc biệt và được sử dụng trong gây mê toàn thân, ở số những người dễ mắc bệnh. Các triệu chứng của tăng thân nhiệt ác tính bao gồm cứng cơ, sốt ác tính và nhịp tim nhanh. Các biến chứng có thể bao gồm tiêu cơ vân và kali máu cao, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Hầu hết những người dễ mắc bệnh tăng thân nhiệt ác tính thường là bình thường khi không tiếp xúc.

Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, các dấu hiệu sớm điển hình thường bao gồm tăng thán, nhịp nhanh xoang, cứng cơ nhai hoặc cứng cơ toàn thân. Dấu hiệu sớm nhất là tăng ETCO2; do đó cần loại trừ ngay các nguyên nhân gây giảm thải trừ hoặc tăng sản xuất CO2 góp phần tạo ra tăng thán.

Thường có quan niệm sai là tăng thân nhiệt ác tính khởi đầu bằng giai đoạn tăng thân nhiệt sau mổ. Tăng thân nhiệt là dấu hiệu trễ của tăng thân nhiệt ác tính. Sốt và các dấu hiệu thiếu oxy ở mô có thể đi kèm với tụt huyết áp, loạn nhịp tim phức tạp, ly giải cơ vân, rối loạn điện giải, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), và toan hóa hỗn hợp.

Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện trong thời gian chu phẫu qua các dạng sau:

• Trong lúc mổ, khoảng một giờ sau khi gây mê, dù phản ứng vẫn có thể xảy ra muộn hơn
• Sau khi ngưng thuốc gây mê, thường trong vòng vài phút
• Sau khi mổ, dưới hình thức một tình trạng ly giải cơ vân muộn trên bệnh nhân không hề có triệu chứng trước đó
• Sau khi điều trị hiệu quả, tái phát vẫn có thể xảy ra ở 25% bệnh nhân, thường gặp ở những người có khối lượng cơ lớn.

1.1 Các dấu hiệu sớm

Tăng thán (hypercapnia): Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên đáng tin cậy nhất sau khi bác sĩ gây mê đã có các cố gắng để cải thiện lại tình trạng thông khí. Với tăng thân nhiệt ác tính cấp, tăng thân do tăng chuyển hóa ở tế bào, gây toan chuyển hóa.

Nhịp tim nhanh

• Nhịp tim nhanh là một triệu chứng sớm khác của tăng thân nhiệt ác tính cấp, có thể đi kèm với tăng huyết áp. Tuy nhiên dấu hiệu này lại không đặc hiệu. Các nguyên nhân khác gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp bao gồm: gây mê không đủ sâu, nhiễm trùng huyết, cường giáp, pheochromocytoma, ngộ độc cocaine, hội chứng cai rượu đột ngột, ngộ độc amphetamine, và ngộ độc thuốc nhái giao cảm.
• Chống chỉ định tuyệt đối dùng các thuốc ức chế kênh calcium trong xử lý tăng thân nhiệt ác tính vì sẽ khiến tình trạng tăng kali máu thêm trầm trọng.

Cứng cơ nhai

• Cứng cơ nhai khiến bệnh nhân không thể há miệng được sau khi dùng các thuốc kích hoạt tăng thân nhiệt ác tính. Dấu hiệu này không đặc hiệu để chẩn đoán tăng thân nhiệt ác tính nếu không có các dấu hiệu của tăng chuyển hóa đi kèm. Tuy nhiên khi thấy có cứng cơ nhai thì cần ngừng ngay tất cả các loại thuốc có khả năng kích hoạt tăng thân nhiệt ác tính và theo dõi sát tình trạng người bệnh.
• Trương lực cơ nhai thường tăng sau khi sử dụng succinylcholine, nhưng chỉ xảy ra trong vòng vài giây. Cứng cơ nhai kéo dài dự báo tăng thân nhiệt ác tính cấp trong 30% trường hợp. Về mặt nhi khoa, cứng cơ nhai xảy ra ở 1% trẻ sau khi dùng succinylcholine, và thường xảy ra ở những trẻ bị lác mắt hoặc có bệnh lý nhược cơ dưới lâm sàng
• Các bệnh nhân cứng cơ nhai sau khi dùng succinylcholine cần được thực hiện thử nghiệm chẩn đoán nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính. 50% các bệnh nhân này sẽ có xét nghiệm co cứng cơ dương tính.

Cứng cơ toàn thân: Cứng cơ toàn thân do chẹn synap thần kinh-cơ được xem là dấu hiệu đặc thù của tăng thân nhiệt ác tính, với điều kiện là có thêm các dấu hiệu về tăng chuyển hóa.

1.2 Các dấu hiệu muộn

Thay đổi trên điện tim

• Các thay đổi trên điện tim kèm loạn nhịp tim do tăng kali máu từ sự tiêu hủy cơ xảy ra nhanh chóng ở những bệnh nhân có khối cơ lớn. Tăng kali máu củng cố mạnh mẽ chẩn đoán tăng thân nhiệt ác tính.
• Các ngoại tâm thu thất xuất hiện báo hiệu tình trạng tăng kali máu nguy hiểm, có thể diễn tiến đến nhanh thất hoặc rung thất.

Ly giải cơ vân

• Mức độ tăng creatine kinase (CK) tùy thuộc vào khối cơ của người bệnh, và độ trầm trọng của tình trạng hủy cơ. CK huyết tương và myoglobin nước tiểu tăng cao nhất vào khoảng 14 giờ sau cơn tăng thân nhiệt ác tính. Sau mổ, CK tăng trong vòng 24 giờ. CK >20.000 U/L dự báo nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính ở 80% bệnh nhân đã từng có một giai đoạn nghi ngờ tăng thân nhiệt ác tính. Đối với những bệnh nhân nhiều cơ bắp, mức độ này có thể vượt 100.000 U/L.
• Tiểu sậm màu nước trà đậm chứng tỏ có myoglobin niệu, cần được điều trị.

Tăng thân nhiệt

• Tăng thân nhiệt không là dấu hiệu đầu tiên mà chính là dấu hiệu muộn của tăng thân nhiệt ác tính và thường không xuất hiện ở giai đoạn nghi ngờ ban đầu.
• Co cứng cơ kéo dài do phóng thích calcium không kiểm soát được sản sinh ra nhiệt lượng nhiều hơn so với khả năng tản nhiệt của cơ thể. Tăng thân nhiệt rõ rệt xảy ra trong khoảng thời gian từ mấy phút đến nhiều giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên. Nhiệt độ trung tâm có thể tăng 1oC mỗi 5 phút trong một số trường hợp,. Tăng thân nhiệt rất cao (có thể lên đến 45oC) dẫn đến tăng sản xuất nhiều carbon dioxide, tăng lượng oxygen tiêu thụ, gây rối loạn chức năng các cơ quan quan trọng của cơ thể. Tăng thân nhiệt nghiêm trọng đưa đến đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), một chỉ điểm tiên lượng xấu và cũng là biến cố sau cùng.

Ngoài tăng thân nhiệt ác tính, còn khá nhiều nguyên nhân khác có thể gây sốt trong giai đoạn chu phẫu. Sốt có thể do nhiễm khuẩn huyết hoặc do tác động của các thuốc gây mê và/hoặc phẫu thuật lên hệ thống điều nhiệt ở vùng hypothalamus. Bệnh nhân được phẫu thuật ở những vùng nội mạc (ống tiêu hóa, đường sinh dục niệu v.v.) rất hay bị sốt.

Nhiễm trùng huyết có thể gây sốt, toan chuyển hóa và tăng CK, khiến khó chẩn đoán phân biệt với tăng thân nhiệt ác tính. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác không được ảnh hưởng đến quy trình cấp cứu tăng thân nhiệt ác tính, khi đã có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.

Cần nghi ngờ tăng thân nhiệt ác tính cấp khi bác sĩ gây mê không thể kiểm soát được tình trạng tăng ETCO2 dù đã cố gắng tăng bù trừ thông khí/phút. Chẩn đoán sẽ được củng cố bằng sự co cứng cơ (cơ nhai hoặc toàn thân), hoặc tình trạng toan chuyển hóa không giải thích được. Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng này, cần sử dụng ngay dantrolene và ngưng các thuốc gây mê kích hoạt tăng thân nhiệt ác tính. Cần điều động thêm nhân viên gây mê đến để cùng tham gia chuẩn bị dantrolene và khởi động quy trình cấp cứu.

Hội Tăng Thân Nhiệt Ác Tính Mỹ ( Malignant Hyperthermia Association of the United States=MHAUS) khuyến cáo các đơn vị có sử dụng các tác nhân gây mê luôn phải chuẩn bị sẵn sàng một xe đẩy trang bị đầy đủ dụng cụ và thuốc men để cấp cứu tăng thân nhiệt ác tính.

2.1 Xử lý hiệu quả một trường hợp nghi ngờ mắc hội chứng tăng thân nhiệt ác tính

2.1.1 Cung cấp oxy và thông khí tối ưu

Cho bệnh nhân thở oxy 100%. Tăng nhịp độ thông khí và/hoặc thể tích mỗi chu kỳ thở giúp thông khí tối đa và giảm ETCO2. Nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản thì cần tiến hành đặt ngay.

2.1.2 Ngưng ngay các tác nhân khởi phát

Ngưng ngay các tác nhân khởi phát, thông báo cho phẫu thuật viên về chẩn đoán tăng thân nhiệt ác tính và nếu được, yêu cầu phẫu thuật viên kết thúc nhanh cuộc mổ. Nếu không thể dừng ngay cuộc mổ, cần chuyển sang các thuốc gây mê tiêm tĩnh mạch không gây tăng thân nhiệt ác tính, như propofol chẳng hạn.

2.1.3 Dùng dantrolene

• Dantrolene là thuốc đối kháng duy nhất cho tăng thân nhiệt ác tính. Dantrolene gắn kết với các thụ thể ryanodine (RYR1) và ức chế trực tiếp phóng thích calcium từ mạng lưới nội bào tương của cơ vân (sarcoplasmic reticulum), đảo ngược tình trạng tăng chuyển hóa ở cơ vân. Trước khi dantrolene được đưa vào sử dụng, tử vong có thể lên đến 70%, hiện nay đã giảm xuống còn từ 1 đến 17%.
• Dantrolene được cung cấp dưới dạng bột đông khô (chai 20 mg) chứa thêm 3g mannitol và sodium hydroxide để duy trì pH từ 9 đến 10. Thuốc được pha với nước ấm vô trùng để tăng độ hòa tan. Hiện nay đã có thêm một dạng mới hòa tan tốt hơn.
• Dantrolene được chỉ định ban đầu dưới dạng bolus 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tiếp theo là các liều bolus 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch cho đến khi những dấu hiệu của tăng thân nhiệt ác tính thoái lui; mức ETCO2 cần phải trở về bình thường khi dantrolene đạt tác dụng. Trong đa số các trường hp, dantrolene đảo ngược tình trạng tăng chuyển hóa chỉ trong vài phút. Ít khi cần dùng đến liều cao hơn và thầy thuốc cần xem xét lại tính chính xác của chẩn đoán nếu không thấy đáp ứng nhanh. Tuy nhiên ở một số trường hợp, nhất là đối với các bệnh nhân nam có khối cơ lớn, cần dùng liều dantrolene khởi đầu lên đến 10 mg/kg, tiêm tĩnh mạch.
• Tất cả các đơn vị y tế có thực hiện gây mê toàn thân đều phải dự trữ đầy đủ lượng dantrolene cần thiết để đối phó với tăng thân nhiệt ác tính. Hiệp Hội tăng thân nhiệt ác tính Mỹ (MHAUS) khuyến cáo mỗi đơn vị đều phải biên soạn sẵn quy trình cấp cứu, có xe đẩy chuyên dùng chứa 36 chai dantrolene, thuốc men khác cùng những thiết bị y khoa sẵn sàng để sử dụng cứu chữa các trường hợp tăng thân nhiệt ác tính cấp.

2.1.4 Xử lý tình trạng tăng kali máu

Điều trị tăng kali máu (bằng calcium, bicarbonate, và hỗn hợp insulin-glucose) dựa trên sự xuất hiện của các sóng ECG bất thường (sóng T cao và nhọn), tránh hình thành các loạn nhịp tim nguy hiểm và ngưng tim. Những bệnh nhân có khối lượng cơ vân lớn sẽ có nguy cơ tăng kali máu cao hơn do ly giải cơ vân.

Tuyệt đối không chỉ định các thuốc ức chế kênh calcium trong xử trí cấp tăng thân nhiệt ác tính do chúng có thể làm cho tình trạng tăng kali máu thêm trầm trọng.

2.1.5 Xét nghiệm kiểm tra

• Cần xét nghiệm ion đồ, cân bằng kiềm toan, creatine kinase (CK), chức năng đông máu và các sản phẩm tách fibrin.
• Cần xét nghiệm khí máu động mạch, tĩnh mạch theo yêu cầu cho đến khi điều chỉnh xong pH máu và lượng kali về mức bình thường.

2.1.6 Chăm sóc hỗ trợ

• Tiếp tục theo dõi thân nhiệt trung tâm của bệnh nhân (đo tại thực quản, ống tai, trực tràng). Thực hiện các biện pháp làm mát để giúp thân nhiệt giảm xuống dưới 38.5oC. Khi xem xét lại các dữ liệu thống kê của North American MH Registry, nhiệt độ trung bình tối đa của các bệnh nhân bị đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) cao hơn đáng kể so với những người không bị (40,3oC so với 39,0oC).
• Đặt ống Foley để theo dõi màu sắc và lượng nước tiểu. Khi không có hồng cầu, xét nghiệm que thử dương tính với heme chứng tỏ người bệnh có tình trạng tiểu myoglobin. Lượng nước tiểu cần được duy trì ở mức từ 1 đến 2 mL/kg/giờ đến khi màu sắc nước tiểu trở về bình thường và trị số CK bắt đầu giảm
• Trị số creatinine kinase (CK) thường tăng tối đa trong vòng 14 giờ sau khởi phát cấp của tăng thân nhiệt ác tính và cần được kiểm tra 2 lần mỗi ngày cho đến khi CK giảm. Cần kiểm tra các ngăn cơ vân của bệnh nhân; ly giải cơ vân có thể gây ra hội chứng ngăn cơ cấp (acute compartment syndrome) đặc biệt khi xuất hiện đông máu nội mạch lan tỏa. Đôi khi cần đến phẫu thuật giải phóng ngăn cơ (rạch bao gân cơ =compartment fasciotomy) để giải áp.
• Thực hiện các biện pháp để phòng tránh suy thận do tiểu myoglobin: truyền dịch, lợi tiểu, bicarbonate.

2.1.7 Tiếp tục chăm sóc

• Sau khi hoàn tất phẫu thuật, bệnh nhân cần được chuyển về khoa săn sóc đặc biệt để được theo dõi hỗ trợ về mặt hô hấp và huyết động học.
• Do tình trạng tăng thân nhiệt ác tính có thể bùng phát trở lại sau điều trị cấp cứu ban đầu ở 25% trường hợp, cần phải duy trì dantrolene ở liều lượng 1 mg/kg mỗi 6 giờ và tiếp tục trong 48 giờ sau khi những dấu hiệu cuối cùng của cơn cấp tăng thân nhiệt ác tính biến mất. Nếu các dấu hiệu xuất hiện trở lại trong lúc bệnh nhân vẫn đang được điều trị duy trì, có thể cần phải sử dụng thêm các liều dantrolene bolus. Có thể truyền chậm dantrolene với liều từ 0,1 đến 0,3 mg/kg/giờ.
• Dantrolene không có tác dụng trên cơ tim và cơ vân. Tác dụng phụ tại chỗ thường gặp nhất là kích ứng tĩnh mạch hoặc hình thành cục máu đông (thrombosis) tại vị trí tiêm truyền do độ pH cao của thuốc. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm buồn nôn, cảm giác khó chịu, choáng váng, và nhược cơ từ nhẹ đến trung bình. Có thể xảy ra nhược cơ hô hấp khi sử dụng liều cao, đặc biệt ở những bệnh nhân suy nhược.

Tăng thân nhiệt ác tính nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong. Tuy nhiên hiện nay tình trạng tử vong do tăng thân nhiệt ác tính đã giảm đi đáng kể so với thời kỳ chưa sử dụng thuốc Dandrolene. Theo nghiên cứu về tăng thân nhiệt ác tính của cơ quan thống kê Bắc Mỹ thông báo tỷ lệ tử vòng chung là khoảng 1,4%. Nguy cơ ngừng tim và tử vong sẽ cao hơn ở những bệnh nhân cao tuổi và có nhiều bệnh kèm theo hay những người trẻ tuổi có trọng lượng cơ thể lớn, và những người có tình trạng đông máu nội mạch rải rác.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.