Chẩn đoán và điều trị U lympho tế bào lớn thoái sản (sALCL) cho chuyên gia

U lympho tế bào lớn thoái sản là một bệnh lý ác tính tại hạch bạch huyết có nguồn gốc từ tế bào lympho T hoặc tế bào null. U lympho tế bào lớn thoái sản là một trong những dạng phổ biến nhất của U lympho tế bào T ngoại vi.

U lympho tế bào T ngoại vi thường chiếm chưa đến 15% trong số các U lympho không Hodgkin ở người lớn. Trong đó, U lympho tế bào lớn thoái sản (ALCL) chiếm khoảng 2% U lympho không Hodgkin ở người trưởng thành.

U lympho tế bào lớn thoái sản (ALCL) gồm 4 nhóm sau đây:

• U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân nguyên phát dương tính với ALK (ALK-positive ALCL).
• U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân nguyên phát (sALCL) âm tính với ALK (ALK-negative ALCL).
• U lympho tế bào lớn thoái sản liên quan với vú (BI-ALCL).
• U lympho tế bào lớn thoái sản da nguyên phát (PC-ALCL).

U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân nguyên phát (sALCL) biểu hiện dưới dạng bệnh toàn thân cũng như ngoài da, có thể dương tính hoặc âm tính với ALK. U lympho tế bào lớn thoái sản dương tính với ALK có liên quan đến sự chuyển vị gen Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) nằm trên nhiễm sắc thể 2p23. Trong khi đó, U lympho tế bào lớn thoái sản ở da chỉ giới hạn tổn thương tại da mà không có rối loạn tăng sinh tế bào lympho từ trước, thiếu chuyển vị ALK và thay vào đó thường liên quan với chuyển vị liên quan đến gen MUM1/ IRF4.

U lympho tế bào lớn thoái sản là một loại U lympho thường thấy nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh lý này thường gặp ở nam giới hơn nữ giới.

Bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân (sALCL) thường có biểu hiện tương tự với các loại U lympho xâm lấn khác với đặc điểm bệnh tiến triển nhanh và các triệu chứng toàn thân của hội chứng B như sốt, đổ mồ hôi về đêm và sụt cân.

Phần lớn bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản xuất hiện hạch không đau và tổn thương lan rộng. Khoảng 2/3 bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân phát hiện bệnh ở giai đoạn III-IV, với các tổn thương ngoài hạch ở da, gan, phổi và xương là phổ biến. Một số trường hợp đặc biệt có thể xuất hiện tình trạng tăng mạnh bạch cầu trung tính do tiết IL-17, điều này có thể khiến bệnh nặng hơn.

Nghiên cứu 1314 trường hợp U lympho ngoại vi có nguồn gốc tế bào T hoặc NK thì có 150 bệnh nhân mắc U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân với những triệu chứng sau: hội chứng B, tăng lactate dehydrogenase (LDH), tổn thương ngoài hạch. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân có toàn trạng theo chỉ số ECOG (Eastern Oncology Cooperative Group) từ 2 trở lên. Có một tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Nghiên cứu cũng đi đến kết luận rằng bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản có ALK dương tính trẻ hơn nhiều so với bệnh nhân có ALK âm tính

Việc chẩn đoán xác định U lympho tế bào lớn thoái sản dựa vào đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của mẫu bệnh phẩm sinh thiết hạch hoặc da, cùng với đánh giá các đặc điểm lâm sàng.

Về mô học, U lympho tế bào lớn thoái sản thường bao gồm các tế bào lớn, nhân hình móng ngựa (còn gọi là tế bào "hallmark"), nhân nổi rõ, có hoặc không có hạt nhân. Thể cổ điển này chiếm khoảng 70 - 80% U lympho tế bào lớn thoái sản. Ngoài ra, có thể gặp một số biến thể không điển hình khác như: small cell (tế bào nhỏ), lymphohistiocytic, monomorphic, a giant-cell-rich (tế bào khổng lồ), sarcomatoid.

Trên hóa mô miễn dịch, U lympho tế bào lớn thoái sản dương tính với CD30 và âm tính với các dấu hiệu bề mặt tế bào B (ví dụ: CD19, CD20, CD22). Ngoài ra, U lympho tế bào lớn thoái sản còn có biểu hiện của kháng nguyên tế bào T (CD3, CD43, CD45RO hoặc CD4), hoặc không có kháng nguyên đặc hiệu dòng (trong trường hợp loại tế bào null). Đánh giá sự hiện diện hay vắng mặt của ALK là cần thiết để phân loại U lympho tế bào lớn thoái sản.

Trước khi đi đến chẩn đoán cuối cùng, cần chẩn đoán phân biệt U lympho tế bào lớn thoái sản với các bệnh lý khác như: U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa, U lympho Hodgkin,...

U lympho tế bào lớn thoái sản có ALK dương tính thường đáp ứng với điều trị tốt hơn U lympho tế bào lớn thoái sản có ALK âm tính. IPI (International Prognostic Index) là chỉ số tiên lượng quan trọng đối với bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản.

Sau khi xác định tình trạng ALK, đánh giá giai đoạn bệnh, toàn trạng của bệnh nhân và đánh giá chỉ số tiên lượng IPI, bác sĩ sẽ lựa chọn, cân nhắc phương pháp điều trị thích hợp.

5.1. Hóa trị bước đầu

Hầu hết, bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân (ALK dương tính hoặc âm tính) giai đoạn đầuđầu thường được hướng dẫn điều trị với 6 chu kỳ BV + CHP (Brentuximab vedotin, Cyclophosphamide, Doxorubicin, Prednisone) hoặc phác đồ CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisone).

Gần như tất cả các trường hợp U lympho tế bào lớn thoái sản biểu hiện CD30 dương tính đều có thể được điều trị bởi Brentuximab vedotin (BV), một liên hợp thuốc kháng thể (ADC) liên kết với tế bào biểu thị CD30. Brentuximab vedotin đã được FDA Hoa Kỳ chấp thuận trong điều trị U lympho tế bào T ngoại vi dương tính với CD30. So với phác đồ CHOP, phác đồ BV + CHP với sự có mặt của Brentuximab vedotin có nhiều ưu điểm khi làm tăng thời gian sống toàn bộ (OS) và thời gian sống không tiến triển (PFS) mà không gây thêm độc tính. Nghiên cứu mù đôi đa trung tâm ECHELON-2 đã tiến hành trên 452 bệnh nhân có u dương tính với CD30 (70% mắc U lympho tế bào lớn thoái sản) được chỉ định ngẫu nhiên BV + CHP so với CHOP, kết quả cho thấy thời gian sống không tiến triển (PFS) trung bình là 48,2 tháng ở nhóm điều trị BV + CHP và chỉ 20,8 tháng ở nhóm điều trị CHOP.

Tất cả bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản toàn thân nên được chụp PET/CT sau 3 chu kỳ hóa điều trị (PET3) để lựa chọn phương án điều trị tiếp. PET/CT cũng được lặp lại sau khi hoàn thành liệu pháp điều trị theo kế hoạch. Tùy thuộc vào mức độ đáp ứng, bác sĩ sẽ đưa ra hướng dẫn điều trị hoặc theo dõi trong từng trường hợp cụ thể.

5.2. Xạ trị

Đối với những bệnh nhân U lympho tế bào lớn thoái sản giai đoạn giới hạn (giai đoạn I hoặc II) kém dung nạp với hóa trị hoặc có bệnh kèm trầm trọng thì có thể cân nhắc xạ trị sau 3 chu kỳ hóa trị BV + CHP.

5.3. Ghép tế bào gốc tự thân

Vai trò của liệu pháp ghép tế bào gốc tự thân đối với U lympho tế bào lớn thoái sản vẫn đang còn nhiều tranh cãi. Quyết định ghép tế bào gốc tự thân cần phải dựa vào nhiều yếu tố như: tuổi tác của bệnh nhân, chỉ số IPI, tình trạng ALK, cũng như bệnh kèm (nếu có).

5.4. Theo dõi sau điều trị

Đối với các trường hợp U lympho tế bào lớn thoái sản đáp ứng hoàn toàn với điều trị, việc tái khám nên được tiến hành mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu tiên, mỗi 6 tháng trong 2 năm tiếp theo, sau đó mỗi năm một lần kể từ năm thứ 5.

Vào mỗi lần tái khám, bệnh nhân sẽ được thăm khám và chỉ định các xét nghiệm cần thiết để theo dõi bệnh như: công thức máu, sinh hóa máu, lactate dehydrogenase (LDH) máu, chụp cắt lớp vi tính hay PET/CT (nếu cần thiết). Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể gợi ý những tổn thương nghi ngờ. Tuy nhiên, để khẳng định chẩn đoán trong những trường hợp này, bệnh nhân cần được sinh thiết lại tổn thương này trước khi chẩn đoán bệnh tái phát để cân nhắc điều trị cứu cánh.

Tài liệu này được hỗ trợ bởi Takeda.

Nguồn tham khảo: www.uptodate.com