Đặc điểm hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS)

Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) là nhóm rối loạn điển hình bởi giảm các tế bào máu ngoại vi, rối loạn sinh các tiền thân tạo máu, tăng hoặc giảm tế bào tủy xương, có nguy cơ cao chuyển dạng thành bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML). Hãy cùng đọc thêm bài viết dưới đây để hiểu thêm về đặc điểm hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS).

Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) đề cập đến một nhóm không đồng nhất gồm các rối loạn tạo máu vô tính liên quan chặt chẽ thường thấy ở dân số già. Tất cả đều được đặc trưng bởi một hoặc nhiều tế bào máu ngoại vi. Tủy xương thường tăng tế bào, nhưng hiếm khi có thể thấy tủy giảm tế bào bắt chước thiếu máu bất sản. Các tế bào tủy xương có hình thái và sự trưởng thành không bình thường (rối loạn tạo cơ), dẫn đến việc sản xuất tế bào máu không hiệu quả và giảm tế bào tủy xương.

MDS ảnh hưởng đến quá trình tạo máu ở cấp độ tế bào gốc, như được chỉ ra bởi các bất thường di truyền tế bào, đột biến phân tử, và các bất thường về hình thái và sinh lý trong quá trình trưởng thành và biệt hóa của một hoặc nhiều dòng tế bào tạo máu.

MDS có thể liên quan đến một, hai hoặc cả ba dòng tế bào tạo máu dòng tủy - hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu megakaryocytic - tùy thuộc vào loại phụ và giai đoạn của bệnh. Tính không đồng nhất của MDS phản ánh thực tế là quá trình của nó liên quan đến một loạt các sự kiện di truyền tế bào. Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, việc mắc thêm các bất thường di truyền dẫn đến sự biến đổi MDS thành bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính (AML). Vì vậy, mặc dù MDS là vô tính, nó được coi là một tình trạng tiền ác tính.

Bệnh nhân MDS có thể có các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu, giảm tế bào máu ngoại vi và / hoặc giảm bạch cầu trung tính, giảm tế bào tủy xương. Nghiên cứu ở những bệnh nhân có khả năng mắc MDS bao gồm công thức máu đầy đủ với các nghiên cứu phân biệt, phết máu ngoại vi và tủy xương.

2.1 Sinh lý bệnh

MDS phát triển khi đột biến dòng chiếm ưu thế trong tủy xương, ngăn chặn các tế bào gốc khỏe mạnh. Đột biến dòng vô tính có thể là do khuynh hướng di truyền hoặc do tổn thương tế bào gốc tạo máu do tiếp xúc với bất kỳ chất nào sau đây:

• Hóa trị độc tế bào
• Sự bức xạ
• Nhiễm virus
• Hóa chất gây độc cho gen (ví dụ: benzen)

MDS có thể được phân loại là nguyên phát (de novo) hoặc thứ phát sau điều trị tích cực các bệnh ung thư khác, khi tiếp xúc với bức xạ, chất alkyl hóa hoặc chất ức chế topoisomerase II; nó cũng xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị trước nặng bằng cấy ghép tủy xương tự thân .

Trong giai đoạn đầu của MDS, nguyên nhân chính của cytopenias là tăng quá trình chết theo chương trình (chết tế bào theo chương trình). Khi bệnh tiến triển và chuyển thành bệnh bạch cầu, đột biến gen tiếp tục xảy ra và sự gia tăng của các tế bào bạch cầu lấn át tủy khỏe mạnh.

2.2 Nguyên nhân gây hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS)

Về mặt di truyền tế bào, bệnh nhân MDS hoặc AML được chia thành ba nhóm:

• Karyotype bình thường
• Bất thường nhiễm sắc thể cân bằng gây ra sự hình thành ung thư hợp nhất
• Karyotype phức tạp (thường> 3 bất thường)

Bệnh nhân có karyotype phức tạp chiếm 30% các trường hợp MDS nguyên phát (chỉ 20% của AML de novo) và lên đến 50% các trường hợp MDS và AML liên quan đến điều trị. Những bệnh nhân này có tiên lượng và đáp ứng điều trị xấu hơn.

Bất thường chuyển vị cân bằng dẫn đến việc tạo ra các ung thư hợp nhất như Bcr-Abl trong bệnh bạch cầu nguyên bào tủy mãn tính (CML) và PML-Rar alpha trong bệnh bạch cầu nguyên bào nuôi cấp tính (APL). Quang sai lặp lại không cân bằng, phổ biến nhất là -5, 5q -, - 7, 7q-, +8, 11q-, 13q- và 20q-, gợi ý rằng các gen trong những vùng này có vai trò trong bệnh sinh của MDS hoặc rối loạn tăng sinh tủy (MPD ), dựa trên việc mất các gen ức chế khối u hoặc giảm năng suất đơn bội của các gen cần thiết cho quá trình tạo tủy bình thường.

Khoảng 80% bệnh nhân MDS không có phơi nhiễm hoặc nguyên nhân rõ ràng đối với MDS. Trong những trường hợp này, rối loạn được phân loại là MDS nguyên phát hoặc vô căn.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại MDS thứ phát là MDS hoặc bệnh bạch cầu cấp tính phát triển nhiều năm sau khi đã biết có tiếp xúc với các nguồn gây tổn thương nhiễm sắc thể. Những bệnh nhân sống sót sau khi điều trị ung thư bằng các chất alkyl hóa, có hoặc không có xạ trị, có nguy cơ cao phát triển MDS hoặc bệnh bạch cầu cấp tính thứ phát từ 5-7 năm sau khi bị phơi nhiễm. Những loại thuốc này có liên quan đến tỷ lệ cao các bất thường nhiễm sắc thể trong tủy xương - đặc biệt là -5, del (5q), -7, del (q) và karyotype phức tạp.

MDS thứ phát sau khi điều trị bằng thuốc ức chế topoisomerase II như anthracycline hoặc etoposide xảy ra 1-3 năm sau khi tiếp xúc với các tác nhân này. Các bất thường về nhiễm sắc thể thường liên quan đến gen MLL

MDS cũng có thể phát triển sau khi tiếp xúc với một số hóa chất (ví dụ: benzen). Thuốc diệt côn trùng, thuốc diệt cỏ dại và thuốc diệt nấm cũng là những nguyên nhân có thể gây ra MDS và bệnh bạch cầu thứ phát. Nhiễm vi-rút cũng có liên quan. Ít bằng chứng ủng hộ khuynh hướng di truyền, nhưng tỷ lệ mắc bệnh gia đình đã được mô tả. Một số rối loạn tiểu cầu bẩm sinh với đột biến RUNX1 và GATA2 có thể dẫn đến MDS.

Mặc dù các trường hợp gia đình mắc hội chứng loạn sản tủy là rất hiếm, nhưng chúng rất có giá trị trong việc khảo sát cơ chế bệnh sinh phân tử của bệnh loạn sản tủy nói chung.

2.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS)

Sự phát triển của hội chứng loạn sản tủy (MDS) có thể xảy ra trước một vài năm do thiếu máu đại mô không giải thích được mà không có bằng chứng về giảm tế bào máu ngoại vi và / hoặc giảm bạch cầu trung tính, giảm tế bào tủy xương (thiếu máu nguyên bào khổng lồ và giảm tiểu cầu nhẹ hoặc giảm bạch cầu). Các triệu chứng lâm sàng cần nhanh chóng điều trị MDS là do giảm tế bào máu ngoại vi, thường là do thiếu máu nhưng cũng do giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu.

Các triệu chứng lâm sàng do giảm tế bào máu ngoại vi: mệt mỏi, yếu, xanh (thứ phát do thiếu máu), tăng nhiễm trùng và sốt (thứ phát do giảm bạch cầu trung tính) và dễ chảy máu và bầm tím (thứ phát do giảm tiểu cầu). Chẩn đoán dựa vào công thức máu, tiêu bản máu ngoại vi, chọc hút dịch tủy xương. Điều trị bằng azacitidine hoặc decitabine có thể hữu ích; nếu bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tăng cao, nó được điều trị theo các quy trình thông thường.

• Các triệu chứng như mệt mỏi và khó chịu là kết quả của bệnh thiếu máu. Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim mãn tính có thể phát triển ở những bệnh nhân có các vấn đề về tim tiềm ẩn, tùy thuộc vào mức độ thiếu máu.
• Các đốm xuất huyết, đốm máu, chảy máu mũi và nướu là những biểu hiện phổ biến của số lượng tiểu cầu thấp. Nếu ban đầu bỏ qua những thay đổi loạn sản cơ bản, thì triệu chứng xuất hiện giảm tiểu cầu có thể bị nhầm với giảm tiểu cầu miễn dịch .
• Sốt, ho, khó tiểu, hoặc sốc có thể là biểu hiện của nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm nghiêm trọng ở bệnh nhân giảm bạch cầu.

* Thăm khám

Khi khám sức khỏe, bệnh nhân mắc hội chứng loạn sản tủy (MDS) có thể có bằng chứng về giảm tiểu cầu, thiếu máu và / hoặc giảm bạch cầu. Giảm tiểu cầu thường biểu hiện như chấm xuất huyết hoặc đốm hồng cầu; chảy máu cam và chảy máu nướu răng gợi ý giảm tiểu cầu nghiêm trọng. Có thể xảy ra ho ra máu, tiểu ra máu và có máu trong phân.

• Da và niêm mạc xanh xao hoặc bằng chứng mệt mỏi, nhịp tim nhanh hoặc suy tim sung huyết có thể là biểu hiện của thiếu máu nặng.
• Lá lách to có thể được tìm thấy ở những người bị bệnh bạch cầu myelomonocytic mãn tính (CMML), thường là dấu hiệu của hội chứng chồng chéo với MDS. CMML phải được phân biệt với bệnh bạch cầu nguyên bào tủy mãn tính (CML). Bệnh nhân có lá lách to có thể có các biến chứng liên quan đến vỡ tự phát và xuất tiết trong ổ bụng.
• Sự hiện diện của sốt và nhiễm trùng, chẳng hạn như viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể là do giảm bạch cầu trung tính liên quan đến MDS.

* Chỉ số xét nghiệm

• Những thay đổi đáng kể được tìm thấy trong công thức máu và hình thái của bệnh nhân MDS. Công thức máu ngoại vi có thể cho thấy giảm tiểu cầu đơn lẻ (thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu) trong giai đoạn đầu hoặc giảm bạch cầu (thiếu 2 dòng tế bào) hoặc giảm bạch cầu (thiếu 3 dòng tế bào) trong giai đoạn sau.
• Tình trạng thiếu máu có nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Nó thường là macrocytic (thể tích tế bào trung bình> 100 fL) với các tế bào hồng cầu (RBCs) có hình bầu dục (macro-ovalocytes). Nó thường là lưỡng hình (2 hoặc nhiều quần thể), với một quần thể vi hồng cầu bình thường hoặc ít nhiễm sắc thể (RARS) cùng tồn tại với các tế bào vĩ mô. Quan sát thấy hiện tượng ưa chảy máu có dấu chấm câu ở hồng cầu.
• Giảm bạch cầu trung tính có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng. Các bất thường về hình thái thường được quan sát thấy trong các bạch cầu hạt. Chúng có thể bao gồm nhân hai lớp hoặc không phân mảnh (bất thường pseudo-Pelger-Huet) hoặc tăng phân mảnh trên nhân (6-7 thùy) tương tự như bệnh khổng lồ.
• Các bất thường về tạo hạt thay đổi từ trường hợp không có hạt đến phân bố bất thường bên trong tế bào chất (thể Dohle).
• Số lượng tiểu cầu giảm (hiếm khi tăng). Có các bất thường như tiểu cầu khổng lồ giảm sinh và các mảnh bạch cầu khổng lồ.

Đối với nghiên cứu ở những bệnh nhân nghi ngờ MDS (ví dụ: do tăng bạch cầu), cần thực hiện những điều sau:

• Lịch sử và khám sức khỏe
• Công thức máu toàn bộ (CBC) với sự khác biệt
• Số lượng hồng cầu lưới
• Kiểm tra máu ngoại vi
• Chọc hút tủy xương bằng nhuộm sắt cộng với sinh thiết và di truyền tế bào bằng karyotyping tiêu chuẩn; xem xét xét nghiệm xơ hóa
• Erythropoietin huyết thanh (trước khi truyền hồng cầu [RBC])
• Folate hồng cầu, vitamin B12 huyết thanh
• Ferritin huyết thanh, sắt, tổng khả năng gắn kết với sắt (TIBC)
• Lịch sử truyền máu
• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Kiểm tra di truyền cho các đột biến soma (tức là các đột biến mắc phải) trong các gen liên quan đến MDS được khuyến khích
• Đề nghị xét nghiệm bổ sung phân tử và di truyền đối với khuynh hướng bệnh lý ác tính huyết học di truyền ở một số ít bệnh nhân, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi
• Xét nghiệm HIV nếu có chỉ định lâm sàng
• Xem xét đánh giá tình trạng thiếu đồng ở bệnh nhân kém hấp thu GI, suy dinh dưỡng nặng, phẫu thuật cắt dạ dày hoặc bệnh nhân đang bổ sung kẽm
• Cân nhắc sự phân biệt với bệnh thiếu máu nguyên bào bên bẩm sinh (CSA)

Phương pháp điều trị dựa trên điểm Hệ thống Chấm điểm Tiên lượng Quốc tế (IPSS-R) đã được sửa đổi, dựa vào tuổi và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, cũng như kỳ vọng và mục tiêu cá nhân của bệnh nhân. Các hình thức trị liệu độc hại và tích cực hơn, chẳng hạn như cấy ghép tế bào gốc và hóa trị liệu tích cực, được dành cho những bệnh nhân trẻ hơn và phù hợp với bệnh có nguy cơ cao.

Hóa trị độc tế bào được sử dụng ở những bệnh nhân MDS có tăng sinh nguyên bào tủy và những người đã tiến triển thành bệnh bạch cầu cấp tính. Phương pháp điều trị kết hợp thông thường là cytarabine cộng với anthracycline, mang lại tỷ lệ đáp ứng hạn chế là 30 - 40%.

Trong giai đoạn muộn, với sự biến đổi bệnh bạch cầu không thể tránh khỏi, hóa trị độc tế bào và cấy ghép tủy xương có thể cần thiết. Tất cả các phương thức trị liệu này đều đang trải qua các thử nghiệm lâm sàng để xác định lợi ích tổng thể đối với chất lượng cuộc sống và khả năng sống sót.

Hóa trị độc tế bào được sử dụng ở những bệnh nhân mắc MDS với sự gia tăng nguyên bào tủy và những người đã tiến triển thành bệnh bạch cầu cấp tính. Điều trị kết hợp thông thường là phối hợp cytarabine-anthracycline, mang lại tỷ lệ đáp ứng từ 30 - 40% (tỷ lệ biến chứng và bệnh tật cao ở bệnh nhân lớn tuổi).

Điều trị bằng thuốc hypomethylating (ví dụ, azacytidine, decitabine) được coi là liệu pháp tiêu chuẩn cho cả các trường hợp MDS nguy cơ thấp mà không có 5q-, cũng như MDS nguy cơ cao và trung bình. Cách tiếp cận này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân cao tuổi, những người có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao với hóa trị liệu gây độc tế bào.

Bệnh nhân MDS nên được bác sĩ huyết học chăm sóc. Bởi vì hầu hết các phương pháp điều trị MDS không phải là tiêu chuẩn và được coi là thử nghiệm, nên việc giới thiệu đến trung tâm chăm sóc cấp ba có khả năng cấy ghép tủy xương thường là cần thiết.

Mặc dù điều trị các triệu chứng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ở MDS, nhưng các biện pháp này chỉ là tạm thời. Các biện pháp lâu dài hơn là cần thiết để kích thích tủy xương của bệnh nhân sản xuất các tế bào máu trưởng thành.

* Các khuyến nghị của ESMO như sau:

• Chẩn đoán dựa trên công thức máu, chọc hút tủy và karyotype tủy.
• Sinh thiết tủy xương được khuyến khích khi chẩn đoán.
• Sinh học phân tử rất hữu ích để chẩn đoán nếu xét nghiệm máu và tủy không kết luận được
• Đo tế bào dòng chảy của tế bào máu và tủy rất hữu ích cho việc chẩn đoán đối với những người có kinh nghiệm.

* Hệ thống phân loại của WHO để chẩn đoán và phân biệt các loại bệnh phụ trên cơ sở các phát hiện về máu và tủy xương.

• Tiêu chí MDS với chứng loạn sản một dòng dõi (MDS-SLD):

Máu: giảm bạch cầu đơn hoặc giảm bạch cầu

Tủy xương: loạn sản ở ≥ 10% một dòng tế bào, <5% nổ

• Tiêu chí MDS với nguyên bào bên vòng (MDS-RS):

Máu: thiếu máu, không nổ

Tủy xương: ≥ 15% tiền thân hồng cầu có nguyên bào phụ vòng, hoặc ≥ 5% nguyên bào phụ dạng vòng nếu có đột biến SF3B1

• Tiêu chí MDS với loạn sản đa tuyến (MDS-MLD):

Máu: giảm tế bào, <1 × 10 9 / L bạch cầu đơn nhân

Tủy xương: loạn sản ở ≥ 10% tế bào trong ≥ 2 dòng tạo máu; <15% nguyên bào phụ dạng vòng (hoặc <5% nguyên bào phụ dạng vòng nếu có đột biến SF3B1 ), <5% lần nổ

• Các tiêu chí MDS có vượt quá tiêu chí phá hoại -1 (MDS-EB-1):

Máu: giảm (các) tế bào ≤ 2-4% vụ nổ, <1 × 10 9 / L bạch cầu đơn nhân

Tủy xương: loạn sản đơn dòng hoặc đa tuyến, không có que Auer, nổ 5-9%

• Các tiêu chí MDS có vượt quá các tiêu chí phá hoại -2 (MDS-EB-2):

Máu: giảm (các) tế bào, 5-19% blast, <1 × 10 9 / L bạch cầu đơn nhân

Tủy xương: loạn sản đơn tuyến hoặc đa tuyến, que ± Auer, nổ 10-19%

• Tiêu chí hội chứng rối loạn sinh tủy – chưa phân loại (MDS-U):

Máu: tăng tế bào, ± 1% nổ ít nhất 2 lần

Tủy xương: loạn sản đơn dòng hoặc không loạn sản nhưng di truyền tế bào -MDS đặc trưng, ​​<5% blast

• Hội chứng rối loạn sinh tủy liên quan đến tiêu chuẩn del (5q) riêng biệt:

Máu: thiếu máu, mức tiểu cầu bình thường hoặc tăng

Tủy xương: loạn sản hồng cầu đơn dòng, delta cô lập (5q), nổ <5% ± một bất thường khác ngoại trừ -7 / del (7q)

Nguồn tham khảo: healthline.com, emedicine.medscape.com