Hoại tử xương hàm do Bisphosphonate: Những điều cần biết

Tỷ lệ hoại tử xương hàm tuy thấp nhưng do do số người dùng Bisphosphonate hiện nay đang tăng nhanh và tính chất nghiêm trọng của biến chứng này, người bệnh đang sử dụng thuốc Bisphosphonate cần lưu ý một số điều.

Thuốc Bisphosphonate được nghiên cứu từ thế kỷ 19 và đến năm 1960 được nghiên cứu thử nghiệm vào điều trị rối loạn chuyển hóa xương. Năm 1995 Bisphosphonate với tác dụng giảm tiêu xương do ức chế quá trình hủy cốt bào, đã chính thức được FDA phê duyệt sử dụng trong điều trị chứng loãng xương và các bệnh lý về xương như: đa u tủy, ung thư di căn vào xương....

Tình trạng hoại tử xương hàm do Bisphosphonate (BRONJ - Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws) được chẩn đoán xác định khi có những yếu tố:

• Vùng xương hàm mặt bị lộ ít nhất trong 8 tuần
• Bệnh nhân đang hoặc đã sử dụng thuốc Bisphosphonate, thuốc chống tiêu xương, chống tạo mạch.
• Bệnh nhân không có tiền sử điều trị xạ trị.
• Thường xảy ra cao ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh và mọi bệnh nhân trên 65 tuổi.
• Thường gặp ở hàm dưới hơn hàm trên, ở những vùng xương có niêm mạc mỏng phủ lên trên như vùng torus hàm dưới, đường chéo trong xương hàm dưới, torus hàm trên, lồi xương.

Xương hàm là khu vực dễ bị tác động nhất do xương ổ răng của xương hàm tái mô hình nhanh gấp 10 lần so với các xương dài. Trong khí đó thuốc Bisphosphonate lại có cơ chế giảm tiêu xương nhờ giảm hoạt động hủy cốt bào, giảm yếu tố tăng trưởng nội mô thành mạch (VEGF) dẫn đến giảm sự tạo mạch trong xương. Đây là các yếu tố dẫn đến hoại tử xương hàm do làm chậm lại quá trình chu chuyển xương vốn rất nhanh ở xương ổ răng.

Tuy nhiên không phải tất cả thuốc Bisphosphonate đều liên quan đến hoại tử xương hàm. Cơ chế tác động của Bisphosphonate trên hủy cốt bào còn tùy theo phân tử này có hay không có chứa nhóm amin. Các thuốc Bisphosphonate thuộc thế hệ thứ nhất không chứa nitrogen như Etidronate, Clodronate và Tiludronate đều không có liên quan gì đến việc gây hoại tử xương hàm.

Các thuốc Bisphosphonate chứa nitrogen, nhất là được sử dụng qua đường truyền dịch hoặc tiêm (hàm lượng cao gấp 3,7 lần so với đường uống) như Pamidronate hoặc Zoledronate được đánh giá là có liên quan đến hoại tử xương hàm.

Theo Hội phẫu thuật Miệng và Hàm mặt Hoa Kỳ (AAOMS), hoại tử xương hàm do Bisphosphonate (BRONJ) được phân ra làm các giai đoạn:

• Có nguy cơ: Không thấy có xương hoại tử ở bệnh nhân dùng thuốc Bisphosphonate dạng uống hay tiêm tĩnh mạch.
• Giai đoạn 0: Không thấy xương hoại tử lộ diện nhưng bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu trên phim tia X gợi báo bệnh trong tương lai.
• Giai đoạn 1: Xương hoại tử bị lộ hoặc lỗ dò thông đến xương, bệnh nhân không có triệu chứng và không có chứng cứ nhiễm trùng.
• Giai đoạn 2: Xương hoại tử bị lộ hoặc thấy lỗ dò thông đến xương, kết hợp với nhiễm trùng tại chỗ, biểu hiện bằng một vùng đỏ có hay không có mủ nơi xương bị lộ.
• Giai đoạn 3: Xương hoại tử bị lộ hoặc lỗ dò thông đến xương khiến bệnh nhân bị đau, nhiễm trùng và có ≥ 1 trong những dấu hiệu sau:
• Xương bị lộ và hoại tử lan ra khỏi xương ổ dẫn đến gãy xương bệnh lý.
• Có lỗ rò ngoài miệng, thông giữa miệng và xoang hàm hay giữa miệng và mũi
• Tiêu xương lan đến bờ dưới xương hàm dưới hay sàn xoang hàm.

Có nguy cơ: Không cần điều trị nhưng cần lưu ý bệnh nhân về nguy cơ hoại tử xương hàm do Bisphosphonate, hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc răng miệng và những triệu chứng ban đầu cần theo dõi để đến khám ngay.

Giai đoạn 0: Xử trí toàn thân bao gồm kiểm soát tình trạng đau và dùng kháng sinh nếu cần.

Giai đoạn 1

• Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn.
• Theo dõi lâm sàng mỗi 3 tháng/lần.
• Hướng dẫn bệnh nhân và xem xét có nên tiếp tục điều trị bằng Bisphosphonate hay không.

Giai đoạn 2

• Điều trị các triệu chứng bằng kháng sinh uống.
• Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn.
• Kiểm soát cơn đau.
• Làm sạch vùng vết thương để giảm kích thích mô mềm và kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn.

Giai đoạn 3

• Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn
• Điều trị kháng sinh và kiểm soát tình trạng đau.
• Làm sạch vết thương bằng phẫu thuật hoặc cắt bỏ xương để giảm nhẹ cơn đau và tình trạng nhiễm khuẩn lâu dài.

Để phòng ngừa nguy cơ hoại tử xương hàm do Bisphosphonate, khi thăm khám bác sĩ và bệnh nhân cần làm rõ các vấn đề sau:

- Tình trạng loãng xương và tình hình dùng thuốc chống tiêu xương (nếu có) của người bệnh.

- Nếu bệnh nhân có dùng thuốc Bisphosphonate thì nên:

• Trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ hoại tử xương hàm, giải thích cho bệnh nhân hiểu cách dự phòng hoại tử xương hàm tốt nhất là tự chăm sóc răng miệng bằng biện pháp vệ sinh răng miệng có tăng cường súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn.
• Khám toàn diện răng miệng để phát hiện những yếu tố nguy cơ tại chỗ.
• Lưu ý tầm soát hoại tử xương hàm đặc biệt ở giai đoạn sớm, nếu phát hiện bệnh thì điều trị theo phác đồ đã trình bày.
• Tái khám theo dõi mỗi 3- 6 tháng/lần.