Tiếp cận cấp cứu, điều trị chấn thương đầu và cột sống

Bài viết của BS CK II Phan Phi Tuấn - Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

Chấn thương đầu và cột sống có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Khâu tiếp cận, đánh giá và xử lý những chấn thương ban đầu rất quan trọng, có thể giúp tránh được tử vong hay di chứng cho người bệnh.

1.1 Các nguyên tắc điều trị tổn thương vùng đầu

• Vết thương xuyên thấu vùng đầu cần can thiệp ngoại khoa và điều trị tổn thương.
• Mất liên tục xương hộp sọ được để yên, nếu gãy kín (không có vết thương phía trên).
• Gãy hở cần đóng vết thương
• Nếu gãy vụn hoặc lún, sẽ tiến hành điều trị trong phòng mổ.
• Khi có vết thương ở đầu, có giảm ý thức, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não để tìm kiếm tụ máu nội sọ. Nếu kết quả CT sọ não không phát hiện bất thường và chức năng thần kinh không bị ảnh hưởng, có thể xuất viện nếu gia đình theo dõi được sát sao trong suốt 24h tiếp theo, đảm bảo bệnh nhân không rơi vào tình trạng hôn mê.
• Các dấu hiệu của gãy xương ảnh hưởng lên nền sọ bao gồm: Có dấu mắt gấu trúc, chảy dịch ở mũi, tai hay bầm tím sau tai (dấu Battle). Cần chụp CT đầu để loại trừ xuất huyết nội sọ và nên chụp xuống phần cổ để đánh giá tổn thương tủy cổ. Cần theo dõi trong quá trình điều trị và kháng sinh thường không được chỉ định.

1.2 Cơ chế gây tổn thương thần kinh do chấn thương và phương pháp điều trị

Tổn thương thần kinh do chấn thương có thể gây ra bởi 3 cơ chế sau:

• Lực tác động ngay ban đầu: Không thể điều trị mà chỉ có thể dự phòng
• Sau đó hình thành tụ máu gây di lệch đường giữa: Phẫu thuật có thể giảm nhẹ
• Giai đoạn muộn gây tăng áp lực nội sọ do phù não: Sử dụng thuốc để dự phòng và giảm thiểu tác hại

Tụ máu ngoài màng cứng cấp xảy ra ở một số ít trường hợp chấn thương một bên đầu. Tụ máu ngoài màng cứng cấp có các biểu hiện “kinh điển” của chấn thương như: Mất ý thức, khoảng tỉnh (bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và trở lại hoạt động bình thường như trước), sau đó dần trở lại trạng thái hôn mê, giãn đồng tử (90% xảy ra cùng bên với tụ máu), và liệt nửa người bên đối diện kèm với tư thế duỗi cứng mất não. Khi chụp CT thấy khối máu tụ có hình dạng thấu kính, hai mặt lồi. Mở sọ cấp cứu đem lại kết quả điều trị. Mỗi bệnh nhân bất tỉnh đều được chỉ định CT, bệnh cảnh đầy đủ với giãn đồng tử và liệt nửa ngừa bên đối diện ít khi được ghi nhận.

Tụ máu dưới màng cứng cấp cũng có biểu hiện tương tự, nhưng lực gây chấn thương thường mạnh hơn và bệnh nhân thường biểu hiện rõ hơn (không tỉnh hoàn toàn và biểu hiện triệu chứng tại bất kỳ thời điểm nào), do tổn thương thần kinh nghiêm trọng hơn. Chụp CT luôn thấy khối máu tụ hình bán nguyệt, hình liềm. Nếu di lệch đường giữa, phẫu thuật mở sọ có thể hỗ trợ, nhưng tiên lượng thường xấu. Nếu không di lệch, điều trị tập trung vào dự phòng tổn thương tiến triển do tăng áp lực nội sọ. Theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn, nâng cao đầu, tăng thông khí, tránh quá tải dịch, lợi tiểu như mannitol hoặc furosemide có thể giảm áp lực nội sọ. Tuy nhiên, không sử dụng lợi tiểu tại thời điểm huyết áp động mạch thấp, bởi vì áp lực tưới máu não = huyết áp trung bình – áp lực nội sọ. Tăng thông khí được khuyến cáo khi có các dấu hiệu của thoát vị não, với mục tiêu là pCO2 ở mức 35 mmHg. Thuốc an thần được sử dụng để giảm hoạt động của não và liệu pháp giảm thân nhiệt hiện nay được khuyến cáo để giảm nhu cầu oxy của não.

Tổn thương sợi trục lan tỏa thường xảy ra trong chấn thương nghiêm trọng. Chụp CT có thể thấy hình ảnh mờ chỗ nối chất xám - chất trắng và nhiều chấm xuất huyết nhỏ. Nếu không có tụ máu thì phẫu thuật không có vai trò trong điều trị. Liệu pháp điều trị đó là dự phòng tổn thương tiến triển do tăng áp lực nội sọ.

Shock giảm thể tích không thể xảy ra do xuất huyết nội sọ: Không đủ khoảng trống trong sọ để gây mất máu có thể dẫn đến shock. Do vậy cần tìm kiếm nguyên nhân gây shock khác.

Với mục đích đánh giá chấn thương xuyên thấu, vùng cổ được chia thành 3 vùng:

• Đi từ dưới lên, vùng 1 kéo dài từ xương đòn đến sụn nhẫn
• Vùng 2 từ sụn nhẫn đến góc hàm
• Vùng 3 từ góc hàm đến nền sọ

1. Vết thương xuyên thấu vùng cổ yêu cầu phẫu thuật trong mọi trường hợp khi có bất kỳ biểu nào sau đây: Tụ máu rộng, các dấu hiệu sinh tồn có biểu hiện diễn tiến xấu, hoặc các dấu hiệu của tổn thương thực quản, khí quản như ho hoặc nôn ra máu.
2. Đối với các chấn thương tại vùng 1, đánh giá bằng chụp mạch, chụp thực quản, nội soi thực quản và nội soi khí quản để giúp xác định chỉ định tiếp theo phù hợp.
3. Trước đây, tất cả vết thương xuyên thấu vùng 2 yêu cầu phẫu thuật, nhưng gần đây có xu hướng phẫu thuật chọn lọc dựa trên biểu hiện lâm sàng. Nếu bệnh nhân ổn định, ít nghĩ đến khả năng tổn thương nghiêm trọng, sử dụng những kỹ thuật chẩn đoán trên để đánh giá trị tình trạng bệnh nhân và tránh tiến hành phẫu thuật không cần thiết. Tuy nhiên, nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi, cần phải phẫu thuật khẩn cấp.
4. Đối với chấn thương vùng 3, đánh giá bằng chụp mạch với các tổn thương mạch máu. Tùy vào kết quả này sẽ cho chỉ định điều trị chính xác.

Khi bệnh nhân chấn thương vùng cổ, cần đảm bảo giữ ổn định cho cột sống cổ. Đối với bệnh nhân mất ý thức và bệnh nhân còn ý thức với triệu chứng đau khi sờ vào đường giữa cổ: Cần chụp CT sọ não và có thể chụp thêm MRI tùy tình trạng sau đó. Bệnh nhân còn ý thức, không có triệu chứng (không nhiễm độc, không sử dụng thuốc hoặc không có thương tổn rõ rệt) có thể được đánh giá trên lâm sàng. Tuy nhiên, trên thực tế hầu hết bệnh nhân chấn thương đầu như trên đều được chụp CT sọ não và nhân đó kết hợp khảo sát cột sống cổ.

3.1.Chấn thương cắt ngang tủy sống hoàn toàn

Dễ phát hiện trên lâm sàng, với biểu hiện của mất chức năng vận động, hoặc cảm giác phía dưới mức tủy tổn thương.

3.2. Chấn thương cắt ngang nửa tủy

Thường do tổn thương cắt gọn như dao sắc, dẫn đến liệt cùng bên, giảm cảm giác bản thể và giảm cảm giác đau đối phía dưới mức tổn thương tủy.

3.3. Hội chứng tủy trước

Thường gặp trong gãy vụn thân cột sống. Giảm chức năng vận động và giảm cảm giác đau và nhiệt ở 2 bên phía dưới mức tổn thương, kèm với bảo toàn cảm giác vị trí và cảm giác rung.

3.4. Hội chứng tủy trung tâm

Thường xảy ra ở người già do duỗi quá mức vùng cổ, thường do va chạm từ phía sau. Biểu hiện liệt và đau nóng rát ở chi trên, kèm bảo toàn hầu hết chức năng chi dưới.

Nguyên tắc đối với điều trị tổn thương tủy sống nói chung: Cần chẩn đoán chính xác, tốt nhất dựa vào MRI. Có một số bằng chứng cho rằng corticosteroid liều cao ngay sau chấn thương có thể hữu ích, nhưng vấn đề này vẫn còn nhiều bàn cãi.

Phỏng theo: USMLE step 2CK, Lecture Notes 2017, Surgery, bản dịch tiếng Việt.