Đánh giá cơ vòng Oddi qua nội soi mật - tụy ngược dòng

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nội soi mật tụy ngược dòng cho phép quan sát, cảm nhận độ chắc (cứng-mềm) của nhú tá lớn, đánh giá chức năng của cơ vòng Oddi bằng kỹ thuật đo áp lực cơ vòng Oddi và hình ảnh X quang các cơ quan trong ống có thể bị ảnh hưởng bởi hẹp cơ nhú.

Ở đa số bệnh nhân bị hẹp cơ nhú, nhú tá lớn bình thường khi quan sát đại thể qua nội soi. Không đặt được catheter vào nhú tá lớn tức là hẹp cơ vòng Oddi theo Zimmon, Falkenstein và Clemett 1978.

Không đặt được catheter vào nhú tá lớn, các tác giả nhận thấy có thể do:

• Tắc nghẽn do bất kỳ nguyên nhân nào (u, sỏi, kỹ thuật kém).
• Rối loạn chức năng cơ Oddi có thể khó đặt catheter nhú tá lớn.

Mặc dù hẹp cơ nhú không có hình ảnh X quang đặc hiệu trên NSMTND
(theo Zimmon, Falkenstein và Clemett 1978; LoGuidice 1979) tuy nhiên có
thể ghi nhận một số bất thường trên X quang như:

• Giãn ống mật.
• Chậm dẫn lưu chất cản quang trong ống mật.
• X quang tụy bất thường (Gregg 1978, Raskin 1978).
• Thường gặp nhất là hẹp ống mật chủ gần nhú tá lớn.

Ống mật còn thấy trên X quang sau 45 phút bơm ngược dòng và không có túi mật. Tuy nhiên giá trị của phương pháp này chưa được nghiên cứu kỹ. Trong thực hành ít sử dụng phương pháp này.

Giãn bù trừ ống mật ngoài gan thường không xảy ra sau cắt túi mật (Graham 1980, Mueller 1981) nếu đường kính ống mật ngoài gan bình thường trước khi cắt túi mật. Nếu ống mật đã giãn trước mổ mà sau mổ vẫn giãn thì chỉ một vài trường hợp đường kính trở về bình thường.

Cơ chế lý giải như sau:

• Sự không toàn vẹn của sợi đàn hồi ống mật do tắc nghẽn lâu ngày.
• Sỏi nhỏ khó phát hiện.

Nếu sau mổ cắt túi mật, ống mật ngoài gan tăng đường kính thì có tắc nghẽn. Nếu bệnh nhân không triệu chứng thì quá trình diễn tiến rất chậm, ngắt quãng có thể do sỏi hoặc rối loạn cơ vòng Oddi.
Giãn ống mật chỉ điểm sự tin cậy của tắc nghẽn tại nhú tá lớn, đặc biệt khi đường kính tăng dần, tuy vậy có những trường hợp hẹp cơ nhú nhưng đường kính ống mật không giãn, theo Raskin (1978) có 83% bệnh nhân có hẹp cơ nhú nhưng đường kính ống mật bình thường.

Kết quả đo áp lực cơ vòng bằng phương pháp bơm truyền bình thường điển hình là áp lực ống gan chung lớn hơn áp lực tá tràng 10 mmHg và áp lực nền của cơ vòng Oddi lớn hơn áp lực tá tràng 10-17mmHg. Ngoài áp lực nền còn có áp lực theo chu kỳ. Giá trị bình thường của áp lực chu kỳ này rất thay đổi tần số dao động từ 2,6-7,5mmHg: Cendes 1979, Geenên 1980, Carr-Locke 1981, Touli 1982 và De Masi 1984.

Độ dài trung bình của sóng chu kỳ-biên độ cực đại trung bình có thể xác định hướng của sóng chu kỳ của cơ vòng Oddi nếu dùng catheter 3 đường vào.

Vấn đề quan trọng là cơ vòng Oddi hoạt động độc lập với cơ tá tràng. Về phôi thai học, cơ vòng Oddi phát triển tách biệt với cơ tá tràng, hai cơ này chỉ gắn kết vào cuối thai kỳ (Boyden 1937, Schwegler 1937). Vài nghiên cứu trên động vật cho thấy chức năng cơ vòng Oddi khác biệt với chức năng tá tràng (Hauge và Mark 1965, Hedner và Rorsman 1969, Ôno 1970, La Morte 1980). Bằng chứng là đo điện cơ đồ đồng thời của cơ vòng Oddi và tá tràng cho thấy hoạt động cơ học của cơ vòng Oddi không liên quan trực tiếp đến tá tràng (Ishioka 1959, Ono 1970).

Phương pháp xác định xem catheter đã ở trong ống mật hay chưa bao gồm:

• Hút mật (Staritz, Poralla và Ewe 1985);
• Bơm chất cản quang;
• Đút catheter sau bơi ngược dòng, đồng thời hút chất cản quang;
• Catheter hướng theo đường đi của ống mật.

Nhiều thuốc dùng thường quy trong nội soi nhưng không có Diazepam (Webel 1975), kích thích hoặc ức chế cơ vòng Oddi thường được dùng để đặt catheter nhú tá lớn dễ hơn (Tobuli và cs 1985).

Điều không rõ là do đo áp lực trong thời gian ngắn chưa có phản ánh đúng chức năng của cơ vòng Oddi, có thể hẹp cơ nhú từng lúc. Bất thường chức năng cơ nhú có thể không phát hiện trong lúc đo áp lực cơ Oddi (Torsoll 1986). Đo lâu dài các thông số này, nhờ ống T cho thấy hoạt động cơ vòng Oddi theo chu kỳ biến đổi tương tự. Hoạt động tá tràng giữa những bữa ăn. Pha co bóp cơ Oddi tối đa 9-12 chu kỳ/phút kéo dài trung bình 168 giây (2-4 phút), nối tiếp bởi các pha ngưng hoạt động trung bình 297 giây (1-7 phút). Giai đoạn tăng tần số co bóp cơ vòng Oddi bình thường nối tiếp 3 giai đoạn là im lặng, trung bình và giai đoạn tăng khoảng 76,5 phút. Hoạt động cơ bóp tối đa tương ứng với pha III của phức bộ vận động di chuyển giữa những bữa ăn. Pha 1 tương ứng với không hoạt động co bóp. Trong pha I và II hoạt động cơ vòng Oddi độc lập, trong pha III hoạt động cơ vòng Oddi liên hệ mật thiết với co bóp tá tràng.

Theo một số tác giả, hoạt động cơ vòng Oddi theo chu kỳ có tính chất nhu động dẫn đến tống mật vào tá tràng (Toouli và Watts). Theo một số các tác giả khác, chính hoạt động này làm chậm quá trình dẫn mật và dịch tụy. Người ta dùng các đầu dò cực nhỏ để đo áp lực cơ vòng Oddi trên nội soi, trị số áp lực thấp hơn so với trị số áp lực khi đo bằng bơm bít.
Đo điện cơ đồ và áp lực cho thấy hoạt động điện của cơ vòng Oddi theo nhịp (do tăng điện thế hoạt động) tương ứng pha lên của sóng biểu diễn áp lực cơ vòng Oddi (Bortolotti 1985).
Touli 1982 cho rằng không khác biệt áp lực cơ vòng Oddi giữa bệnh nhân còn túi mật và bệnh nhân đã cắt túi mật. Tuy nhiên Tanaka, Ikeda và Nakayama 1984 đã thực hiện thí nghiệm đặt siêu đầu dò vào ống mật trên 7 bệnh nhân trước và sau khi cắt túi mật + gây có cơ vòng bằng Morphin.
Trước khi cắt túi mật, morphin không gây có cơ. Chích thêm Carulein (Decapeptide mạnh hơn 20 lần) thì co bóp túi mật và gia tăng áp lực ống mật. Áp lực cơ bản (nền) cũng tăng cao sau cắt túi mật, có nghĩa là túi mật có vai trò bể chứa trong dung hòa áp lực.

Tài liệu tham khảo:
1. Lê Quang Quốc Anh. Vấn đề căn bản của cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi mật qua nội soi. Những bệnh đường tiêu hóa. Hội nghị Khoa học Tiêu hóa Thành phố Hồ Chí Minh 1998, 35 - 40.
2. Lê Quang Quốc Ánh. Vai trò của nội soi ngược dòng trong bệnh lý mật -tụy. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa Việt Nam. Tạp chí ngoại
khoa. Huế 2002, 61-70.
3. David Fleischer. Endoscopic management of biliary tract obstruction. Techniques in therapeutic endoscopy. Saunders 1992,8.2-8.7.
4. Franklin E.Kasmin, David Cohen, Subash Batra. Needle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. Gastrointestinal Endoscopy. Vol. 44, 1996, 48 - 53.