Hở van động mạch chủ

10/03/2015
ab57c80cd56e0f94c92815cc450c7ebe.jpg

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Hoàng Hà - Trung Tâm Tim Mạch - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City.

Bình thường van động mạch chủ gồm 3 lá van thanh mảnh đóng mở nhịp nhàng theo hoạt động của tim cho phép dòng máu chạy theo một chiều từ tâm thất trái ra động mạch chủ. Hở van động mạch chủ được định nghĩa là tình trạng van đóng không kín làm một phần lượng máu sau khi được bơm vào động mạch chủ chảy ngược lại tâm thất trái.

1. Điều gì gây nên hở van động mạch chủ?

Hở van động mạch chủ có thể gây nên do tình trạng bệnh lý lá van hoạc gốc động mạch chủ. Ở nước ta nguyên nhân hàng đầu gây hở van động mạch chủ vẫn là thấp tim gây dầy và co rút lá van.

Các nguyên nhân khác có thể gặp là: Van động mạch chủ hai lá van bẩm sinh gây sa lá van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây thủng lá van, sa van động mạch chủ do thông liên thất.

Các bệnh gây giãn gốc động mạch chủ có thể làm hở van động mạch chủ là tăng huyết áp kéo dài, các bệnh lý gây phình động mạch chủ, bệnh có tính chất di truyền như hội chứng Marfan, bệnh Fallot 4 ở giai đoạn muộn.

2. Hở van động mạch chủ gây nên hậu quả gì?

Hở van động mạch chủ sẽ gây nên tình trạng quá tải cả về thể tích và áp lực khác với hở van hai lá chỉ quá tải về thể tích.

Tâm thất trái có thể chịu đựng tình trạng quá tải này trong một thời gian dài có khi hàng thập kỷ.

Phản ứng của tâm thất trái là giãn và phì đại, hình dáng thay đổi theo hướng tròn hơn.

Thông thường chỉ số tống máu tâm thất trái sẽ được bảo tồn cho tới giai đoạn muộn của bệnh.

3. Bệnh biểu hiện như thế nào?

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mà triệu chứng có thể từ từ hoặc rầm rộ (như trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn). Hầu hết các trường hợp hở van mạn tính đều có ít triệu chứng, trừ khi đến giai đoạn cuối của bệnh.

Các triệu chứng có thể gặp là khó thở khi gắng sức hoặc mệt mỏi không rõ nguyên nhân. Có một số bệnh nhân biểu hiện mệt mỏi đến mức hết hơi sau một ngày làm việc.

Trái với hẹp van động mạch chủ , bệnh nhân hầu như ít khi đau ngực hoặc ngất. Bệnh nhân hoặc người nhà có thể phát hiện các dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực, tim đập mạnh. Các triệu chứng rõ ràng của suy tim như khó thở, hoặc đau ngực khi xuất hiện chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Hở van động mạch chủ
Hầu hết các trường hợp hở van mạn tính đều có ít triệu chứng, trừ khi đến giai đoạn cuối của bệnh.

4. Làm thế nào phát hiện được bệnh?

Thăm khám lâm sàng đã có thể hướng đến chẩn đoán bệnh với các triệu chứng: Mạch nảy mạnh, huyết áp tâm thu cao và tâm trương thấp nghe tim có tiếng thổi tâm trương đặc trưng.

  • Điện tâm đồ: Biểu hiện tăng gánh thể tích thất trái, ngoại tâm thu thường có.
  • Siêu âm tim
  • Đánh giá kích thước và chức năng thất trái (quan trọng phân số tống máu).
  • Phát hiện các bệnh lý của động mạch chủ kèm theo, nhất là các trường hợp hở van động mạch chủ thứ phát do giãn gốc động mạch chủ
  • Hình thái của van động mạch chủ, qua đó đánh giá nguyên nhân gây hở van động mạch chủ như van động mạch chủ chỉ có hai lá van, van dầy của thấp tim, sa lá van...
  • Mức độ của hở van động mạch chủ
  • Do tiến bộ của siêu âm tim nên thông tim và chụp buồng tim không còn được chỉ định để chẩn đoán hở van động mạch chủ. Tuy nhiên chụp động mạch vành bằng đường ống thông có thể nên làm trong những trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về bệnh mạch vành.

5. Điều trị bằng thuốc ra sao?

  • Điều trị bằng thuốc không thể làm hết hở van động mạch chủ nhưng vẫn có vai trò tích cực trên những bệnh nhân chưa có triệu chứng hoặc chưa có chỉ định phẫu thuật.
  • Các thuốc giãn mạch: Các thuốc ức chế men chuyển (ACE) có thể không đem lại hiệu quả trong giai đoạn đầu của bệnh khi hệ Renin-Angiotensin chưa hoạt hóa. Ở trong giai đoạn sau, đây lại là thuốc điều trị cơ bản. Trong giai đoạn đầu các thuốc ức chế kênh canxi nhóm Dihydropyridine (như Amlodipine) có vai trò quan trọng nhất
  • Các thuốc chẹn Beta giao cảm làm kéo dài thời kỳ tâm trương, về lý thuyết không có lợi nhưng vẫn nên dùng liều nhỏ vì sự liên quan giữa bệnh lý hở van động mạch chủ và bệnh lý phình động mạch chủ. Khi dùng cần theo dõi sát nhịp tim đề phòng nhịp tim chậm
  • Bệnh nhân cần tư vấn các bác sĩ chuyên khoa tim mạch tỉ mỉ về các hoạt động thể lực. Bệnh nhân cần tránh các hoạt động nặng của tay như tập tạ, bóp tạ vì sẽ tăng trở kháng ngoại biên theo cơ chế phản xạ làm tăng gánh nặng cho tim. Tuy nhiên, nên khuyến khích đạp xe vì vận động đều các nhóm cơ lớn ở chi dưới nên có tác dụng giãn mạch và tạo cảm giác khỏe mạnh.

6. Diễn biến và theo dõi bệnh

Bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng có thể chịu đựng trong nhiều năm trước khi triệu chứng xuất hiện. Khác với bệnh hẹp van động mạch chủ, nguy cơ đột tử của bệnh nhân hở van động mạch chủ không cao (<0.2% năm). Tuy nhiên khi chức năng thất trái giảm, triệu chứng sẽ xuất hiện, khi đã có triệu chứng nguy cơ tử vong sẽ là 10% năm

Với những bệnh nhân hở van động mạch chủ nhẹ và vừa, nên thăm khám định kỳ hàng năm và có thể chỉ cần làm siêu âm tim hai năm/ lần. Với bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng cần khám và siêu âm tim 6 tháng một lần.

7. Khi nào nên phẫu thuật?

  • Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó thở hoặc đau ngực
  • Khi bệnh nhân chưa có triệu chứng nhưng chức năng tâm thất trái giảm (EF<50%), hoặc tuy chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn nhưng tâm thất trái giãn (DD>75mm hoặc DS>55mm)
  • Thay van cũng có thể được chỉ định sau khi bàn bạc với bệnh nhân về lợi hại của phẫu thuật trên những bệnh nhân ở ranh giới của phẫu thuật:
    * Bệnh nhân chưa có triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, tâm thất trái giãn ở mức độ (DD>70mm hoặc DS>50mm).
    * Bệnh nhân hở van động mạch chủ mức độ vừa cần phải phẫu thuật tim khác (ví dụ như phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành).

8. Phẫu thuật điều trị hở van động mạch chủ như thế nào?

  • Thay van động mạch chủ: Đây là phương pháp hay tiến hành nhất trong các phương pháp. Có hai loại van thường sử dụng là van cơ học và van sinh học. Tùy theo tuổi, tình trạng bệnh, giới cũng như các điểm khác mà bác sĩ và bệnh nhân sẽ thảo luận lựa chọn loại van thích hợp nhất
  • Phẫu thuật sửa van động mạch chủ : Trong một số trường hợp, phẫu thuật viên có thể sửa lại van động mạch chủ (sa van động mạch chủ, van động mạch chủ hai lá van, hở van động mạch chủ do giãn gốc động mạch chủ)
  • Khi có giãn gốc động mạch chủ kèm theo, phẫu thuật viên có thể thay gốc động mạch chủ và cả van động mạch chủ (phẫu thuật Bentall) hoặc thay gốc động mạch chủ và giữ lại van động mạch chủ (phẫu thuật David)
  • Van động mạch chủ cũng có thể được thay thế bởi van tự thân của bệnh nhân (dùng van động mạch phổi tự thân thay thế - phẫu thuật Ross). Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ có ý nghĩa cho một nhóm nhỏ bệnh nhân (như trẻ em) vì lâu dài sẽ đặt bệnh nhân vào tình trạng bị bệnh hai van tim trong khi ban đầu chỉ bị thương tổn một van tim
  • Thay van đồng loại : Đây là phương pháp sử dụng van tim từ những bệnh nhân chết não hiến tặng. Phương pháp này rất hiệu quả trong những trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vì khả năng chống lại vi khuẩn gây bệnh của van đồng loại tốt hơn so với các loại van tim nhân tạo. Tuy nhiên về lâu dài van tim đồng loại cũng không tốt hơn van tim nhân tạo, hơn nữa khi phẫu thuật về kỹ thuật phức tạp hơn so với van tim nhân tạo.