Liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư phổi

Bài viết được viết bởi BS. Nông Ngọc Sơn - Bác sĩ hóa trị và điều trị giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Ung thư phổi là loại bệnh lý thường gặp nhất trong số các loại ung thư, trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 85 – 90%, còn lại là ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm 10 – 15%). Tùy từng loại giải phẫu bệnh cụ thể mà bác sĩ sẽ có các phương thức điều trị khác nhau. Trong bài này, chúng tôi chủ yếu đề cập đến ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN).

Để chẩn đoán ung thư phổi, các bác sĩ sẽ dựa vào các đặc điểm về triệu chứng bệnh (như ho, đau ngực, khó thở,...), các kết quả cận lâm sàng (như chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm ổ bụng,...).

Đặc biệt, các bác sĩ cần phải mổ lấy sinh thiết hoặc chọc kim vào các hạch hoặc bướu ở phổi để có được mẫu bướu, sau đó gửi đến các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Tại đây, các bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ cắt các mẫu bướu ra và chẩn đoán bệnh dựa theo hình ảnh dưới kính hiển vi. Ngày nay, bên cạnh đọc hình ảnh bướu dưới kính hiển vi, các bác sĩ còn sử dụng các loại máy móc sinh học phân tử để xác định các loại bệnh ung thư phổi dựa theo tình trạng đột biến gen cũng như biểu hiện của các thụ thể nằm trên tế bào ung thư.

Sau khi đã xác định chắc chắn chẩn đoán ung thư phổi, các bác sĩ sẽ đánh giá kích thước khối bướu, vị trí bướu, đánh giá tình trạng di căn hạch cũng như tìm các vị trí di căn (nếu có) để đánh giá giai đoạn bệnh. Ung thư phổi không tế bào nhỏ có bốn giai đoạn từ giai đoạn I đến giai đoạn IV dựa theo hệ thống phân loại của Ủy ban liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC).

Tùy theo từng giai đoạn cụ thể, các bác sĩ sẽ tư vấn cho bệnh nhân các lựa chọn điều trị phù hợp như phẫu thuật, xạ trị hoặc các phương pháp điều trị toàn thân như hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích, liệu pháp miễn dịch,...

Liệu pháp miễn dịch là phương pháp dùng các thuốc giúp cho hệ thống miễn dịch của cơ thể chống chọi lại ung thư. Thông thường, hệ thống miễn dịch sẽ phát hiện và tiêu diệt các tế bào bất thường và phần lớn sẽ ngăn chặn được sự phát triển quá mức của nhiều loại ung thư.

Mặc dù vậy, tế bào ung thư tìm được cách để tránh được sự tiêu diệt của hệ thống miễn dịch như thay đổi về gene, protein để “tránh mặt” các tế bào miễn dịch. Liệu pháp miễn dịch sẽ giúp hệ thống miễn dịch nhận biết được các tế bào ung thư cũng như tiêu diệt chúng.

Một số liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu và sử dụng trong điều trị ung thư như:

• Liệu pháp tế bào CAR-T: Các tế bào miễn dịch sẽ được lấy ra từ máu của người bệnh. Sau khi được xử lý để nhận điện đặc hiệu loại ung thư cần điều trị, các tế bào này được được truyền lại vào cơ thể người bệnh. Từ đó, các tế bào miễn dịch này sẽ giúp cho hệ miễn dịch cơ thể chống lại tế bào bướu tốt hơn.
• Liệu pháp kháng thể đơn dòng: Đây là các protein của hệ thống miễn dịch. Sau khi gắn vào tế bào ung thư, các kháng thể đơn dòng này sẽ giúp tế bào miễn dịch nhận biết và tiêu diệt tế bào ung thư dễ dàng hơn.
• Vắc-xin trị liệu: Các tế bào ung thư có chứa các chất gọi là kháng nguyên liên quan đến bướu (tumor-associated antigens). Các kháng nguyên này vốn không có hoặc có rất ít trên các tế bào bình thường. Vắc-xin trị liệu sẽ giúp hệ thống miễn dịch nhận biết và tác động đến các kháng nguyên này, giúp tiêu diệt các tế bào ung thư.

• Thuốc điều hòa miễn dịch: Đây là những thuốc giúp điều hòa hệ thống miễn dịch của cơ thể, tăng khả năng hệ thống miễn dịch chống lại khối bướu như các cytokines, BCG hay các thuốc điều hòa miễn dịch như thalidomide, lenalidomide,... Cytokines là các proteins được tạo bởi các tế bào máu (như interferons, interleukins...) sẽ giúp các tế bào miễn dịch trở nên hoạt động hơn và tiêu diệt bướu.
• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors – ICIs): Các điểm kiểm soát miễn dịch là thành phần bình thường của hệ thống miễn dịch, có vai trò kiểm soát các đáp ứng miễn dịch, không cho hệ thống miễn dịch hoạt động quá mức. Các thuốc này sẽ giúp khóa các điểm kiểm soát miễn dịch, giúp cho các tế bào miễn dịch đáp ứng mạnh hơn với các tế bào ung thư.

Tế bào T là các tế bào đóng vai trò rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào. Trên bề mặt của tế bào T và tế bào bướu có các thụ thể. Một vài thụ thể sẽ đóng vai trò là các điểm kiểm soát miễn dịch đồng hoạt hóa, đóng vai trò thúc đẩy hoạt động tế bào T chống lại kháng nguyên (các tế bào lạ).

Một vài thụ thể sẽ đóng vai trò ức chế, đóng vai trò bảo vệ các tế bào bình thường khỏe mạnh của cơ thể. Các yếu tố thúc đẩy và kìm hãm này bình thường ở thế cân bằng nhờ vào sự điều hòa phức tạp của cơ thể. Tế bào ung thư cũng dựa vào các chốt miễn dịch này để trốn khỏi hệ miễn dịch.

Do đó, các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sẽ nhắm gắn vào các điểm kiểm soát miễn dịch này, giúp tế bào T nhận biết tế bào bướu và tiêu diệt chúng tốt hơn.

Một vài điểm kiểm soát miễn dịch đang được nghiên cứu nhiều là PD-1/PD-L1, CTLA-4 ligand/CTLA-4. Nhờ vào phát hiện các điểm kiểm soát miễn dịch này, hai giáo sư James P. Allison và Tasuku Honjo đã được trao giải thưởng Nobel y sinh vào năm 2018.

Liệu pháp miễn dịch là một phương pháp điều trị ung thư phổi mới được đưa vào điều trị. Trong ung thư phổi giai đoạn sớm (giai đoạn I hoặc II), phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Tùy theo các tình huống cụ thể, bác sĩ có thể sẽ đưa ra chỉ định xạ trị hoặc hóa trị.

Ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III, việc lựa chọn các phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị tùy thuộc nhiều vào kích thước, vị trí khối bướu, tình trạng di căn hạch cũng như khả năng có thể phẫu thuật được hay không.

Ở nhiều bệnh nhân, điều trị kết hợp giữa hóa trị và xạ trị được xem là phương pháp điều trị nền tảng nếu không thể phẫu thuật được. Mặc dù kết hợp nhiều phương pháp điều trị, tiên lượng của những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III không thể phẫu thuật được vẫn ít khả quan, với thời gian sống 5 năm chỉ khoảng 15%.

Nghiên cứu PACIFIC trên hơn 700 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật được, đã được hóa xạ trị đồng thời trước đó nhưng không tiến triển bệnh sẽ được cho sử dụng kháng thể kháng PD-L1 là durvalumab. Với thời gian theo dõi khoảng 25 tháng, sử dụng durvalumab sau hóa xạ trị đồng thời đã giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân lên so với không điều trị với durvalumab. Nghiên cứu này đã giúp cho Tổ chức Thuốc và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho sử dụng durvalumab trong UTPKTBN giai đoạn này.

Ở các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, di căn không có các đột biến Gene quan trọng, liệu pháp miễn dịch tỏ ra có lợi ích giúp kéo dài đời sống cho các bệnh nhân.

Hiện nay, những yếu tố giúp lựa chọn điều trị miễn dịch tùy thuộc vào không có các đột biến Gene quan trọng, mức độ biểu hiện của PD-L1, sự lan tràn của bệnh cũng như mô học.

Cụ thể, theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ, những bệnh nhân có biểu hiện của PD-L1≥50% có thể sử dụng thuốc kháng thể kháng PD-1 pembrolizumab, những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1<50% nên được hóa trị kết hợp với pembrolizumab.

Dựa trên nghiên cứu KEYNOTE-189 được báo cáo tại hội nghị thường niên của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Hoa kỳ tại Chicago vào tháng 4 năm 2020, sau thời gian theo dõi trung vị khoảng 10,5 tháng trên 616 bệnh nhân, những bệnh nhân được sử dụng hóa trị kết hợp với pembrolizumab giảm 51% nguy cơ tử vong so với nhóm chỉ sử dụng hóa trị.

Sau 12 tháng, khoảng 69,2% những bệnh nhân trong nhóm kết hợp hóa trị và pembrolizumab vẫn còn sống, trong khi ở nhóm hóa trị đơn thuần chỉ có 49,4% bệnh nhân còn sống. Thời gian từ lúc được điều trị đến khi bệnh tiến triển ở nhóm có sử dụng pembrolizumab kết hợp cũng kéo dài hơn (8,8 tháng) gần gấp đôi so với nhóm hóa trị đơn thuần (4,9 tháng).

Nhìn chung, ở nhóm có kết hợp thêm pembrolizumab không gia tăng đáng kể tác dụng phụ, ngoại trừ vài bệnh nhân (5,2% bệnh nhân) sẽ có sự sụt giảm chức năng thận (suy thận) nhiều hơn so với nhóm chỉ có hóa trị (0,5%).

Tương tự, dựa theo nghiên cứu IMpower 150 trên 1202 bệnh nhân, sử dụng kết hợp bốn loại thuốc, bao gồm hai thuốc hóa trị, một thuốc miễn dịch mới khác (atezolizumab) và thuốc kháng sinh mạch (bevacizumab) cũng cho hiệu quả cải thiện thời gian sống còn cho các bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao (≥50%), sử dụng pembrolizumab hoặc atezolizumab đơn trị cũng giúp kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân. Một lựa chọn khác là kết hợp nivolumab và ipilimumab cũng có hiệu quả tương tự.

Tóm lại, y học ngày nay, với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ, tương lai của điều trị ung thư phổi sẽ ngày càng tươi sáng hơn.