Lọc màng bụng ở người cao tuổi

Lọc màng bụng là phương pháp nhẹ nhàng, ít tốn kém hơn chạy thận nhân tạo và thích hợp với người lớn tuổi. Tuy nhiên, việc tiến hành lọc màng bụng ở người cao tuổi có nhiều khác biệt do đặc điểm về thể chất, tinh thần cũng như điều kiện xã hội so với người trẻ.

Khi suy thận mạn vào giai đoạn cuối, bệnh nhân cao tuổi thường đi kèm những đặc điểm sau:

• Người lớn tuổi thường mắc kèm nhiều bệnh lý có nguy cơ tử vong như bệnh lý mạch máu, tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.
• Bệnh nhân lớn tuổi luôn tiềm ẩn những yếu tố gây ra do quá trình lão hóa sinh lý, làm cho họ dễ bị bệnh như giảm thị lực, thính lực, giảm khả năng đi lại (do viêm khớp, đau khớp, thoái hóa khớp), giảm trí nhớ và giảm nhận thức.
• Người cao tuổi thường bị cô lập về mặt xã hội, cuộc sống bị thu hẹp, cảm giác cô độc, điều kiện kinh tế khó khăn do giảm thu nhập, dễ bị trầm cảm vì cuộc sống bị lệ thuộc vào gia đình (ước đoán 44% người lớn tuổi khi bắt đầu lọc máu bị trầm cảm, trong đó 30% ở dạng nặng).
• Bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng dễ bị suy dinh dưỡng nặng do gặp khó khăn trong việc nhai, nuốt, tiêu hóa thức ăn, có triệu chứng chán ăn do hội chứng ure máu cao, do việc ăn uống bị lệ thuộc vào người khác, thay đổi tiết chế khi bị suy thận làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng, tăng mất protein khi lọc màng bụng.
• Bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo teo cơ, giảm cân nên creatinine huyết thanh tăng ít và làm chậm trễ điều trị thay thế thận. Tình trạng suy dinh dưỡng là vấn đề cần lưu ý khi khởi đầu và trong quá trình lọc màng bụng.
• Người lớn tuổi có thể đi kèm hội chứng suy yếu toàn thể (frailty syndrome). Đây là nguyên nhân chính khiến các bệnh nhân này thường bị từ chối điều trị thay thế thận và đề nghị chuyển sang điều trị giảm nhẹ và nội khoa. Hội chứng suy yếu toàn thể liên quan đến sự suy giảm chức năng nhiều cơ quan, trong đó sự bất ổn định về sinh lý làm cho bệnh nhân dễ có nguy cơ suy chức năng các cơ quan khi gặp stress nhẹ. Hội chứng suy yếu thường gặp ở người già nhưng vẫn có thể xảy ra ở người trẻ tuổi.
• Người già mắc suy thận nếu sống một mình, không có người thân chăm sóc, sẽ dễ chọn điều trị chạy thận nhân tạo hơn lọc màng bụng.

Những bệnh nhân mắc kèm nhiều bệnh nội khoa có nguy cơ tử vong cao như giảm khả năng dự trữ tim mạch, giảm rút nước khi lọc máu, giảm chức năng các áp cảm thụ quan, loạn nhịp tim, tăng nguy cơ chảy máu thì phương pháp ưu tiên chọn sẽ là lọc màng bụng.

Lọc màng bụng ở người cao tuổi có một số lợi ích như:

• Kiểm soát huyết áp tốt.
• Bệnh nhân dùng ít thuốc hạ huyết áp hơn.
• Kiểm soát tốt thăng bằng nước.
• Thay đổi huyết động học ít.
• Kiểm soát đường huyết tốt qua việc dùng insulin vào dịch lọc màng bụng.
• Tình trạng thiếu máu cũng được kiểm soát tốt hơn
• Kiểm soát tốt rối loạn nhịp tim (quan trọng ở bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ).
• Người bệnh không cần đường lấy máu.
• Có thể thực hiện thẩm phân tại nhà với sự hỗ trợ của gia đình.
• Lọc màng bụng ở người già có tỷ lệ nhập viện thấp.

Suy thận mạn giai đoạn cuối là tình trạng bệnh nặng, việc điều trị không chỉ làm thay đổi cuộc sống của bệnh nhân mà còn gia đình, nhất là khi bệnh nhân là người cao tuổi. Lọc màng bụng không được chỉ định nếu bệnh nhân là người cao tuổi không có khả năng tự thay dịch thẩm phân (do mất trí, suy giảm tâm thần, mù, liệt nửa người hoặc những tình trạng thương tật khác về thể chất) và không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

Ngoài ra, lọc màng bụng ở người lớn tuổi cũng có một số chống chỉ định tương đối như với người trẻ:

• Có bệnh túi thừa.
• Thận đa nang, đau hông lưng.
• Bệnh mạch máu ngoại biên.
• Béo phì nặng.
• Giảm diện tích thẩm phân do sẹo mổ vùng bụng gây dính.
• Mở hậu môn nhân tạo.
• Viêm tụy tái phát.
• Mảnh ghép động mạch chủ bụng gần đây.
• Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng.

4.1.Phương pháp hỗ trợ lọc màng bụng (assisted PD)

Phương pháp này áp dụng khi bệnh nhân không thể tự thay dịch và cần có điều dưỡng đến hỗ trợ thay dịch cho bệnh nhân lâu dài. Nhiều bệnh nhân sau một thời gian được hỗ trợ lọc màng bụng có tình trạng sức khỏe cải thiện và có thể tự thực hiện lọc màng bụng.

4.2. Lọc màng bụng bằng máy cycler

Lọc màng bụng tự động là phương pháp dùng máy cycler giúp thay dịch tự động, nhưng vẫn cần điều dưỡng đến hỗ trợ 2 lần mỗi ngày. Khoảng 48% bệnh nhân dùng biện pháp hỗ trợ lọc màng này còn sống sau 2 năm và là biện pháp được dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi mắc kèm hội chứng suy yếu toàn thể.

4.3. Hỗ trợ lọc màng bụng hoặc lọc màng bụng bằng máy cycler với người hỗ trợ đến giúp tại nhà

Người hỗ trợ trong trường hợp này là nhân viên y tế hoặc người thân của bệnh nhân đã được hướng dẫn thuần thục mọi quy trình về lọc màng bụng và không nhất thiết phải là điều dưỡng.

Lọc màng bụng ở người cao tuổi có thể xảy ra một số biến chứng như sau:

• Biến chứng liên quan catheter như rỉ dịch, lỗi nút chặn, nhiễm trùng lối ra catheter: Đây cũng là những biến chứng có thể gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi.
• Thoát vị: Bệnh nhân lớn tuổi khi làm lọc màng bụng dễ có 1 trong nhiều loại thoát vị như thoát vị rốn, bẹn, thoát vị chỗ rạch ra vùng bụng, chỗ đặt catheter và vùng thượng vị. Nguyên nhân là do tình trạng lão hóa vùng mô mềm vùng bụng.
• Táo bón thường gặp ở người cao tuổi hơn mặc dù có thể gặp ở mọi lứa tuổi làm lọc màng bụng.
• Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa hoặc xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Bất thường lipid máu: Thường gặp tăng cholesterol ở người già làm lọc màng bụng so với thận nhân tạo.
• Viêm phúc mạc: Tỷ lệ viêm phúc mạc không khác nhau giữa người cao tuổi và người trẻ. Đây là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân > 65 tuổi so với bệnh nhân < 65 tuổi.
• Các biến chứng ngoại khoa liên quan lọc màng bụng ở bệnh nhân lớn tuổi không khác với người trẻ.

Tóm lại, lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp với người cao tuổi mắc suy thận mạn giai đoạn cuối, có sự hỗ trợ của gia đình. Những người già, nhất là bệnh nhân có nhiều bệnh lý mắc kèm, luôn có nguy cơ tử vong cao và việc thay thế thận cũng không làm thay đổi tiên lượng sống so với điều trị giảm nhẹ chỉ bằng nội khoa. Do vậy, cần có sự trao đổi kỹ càng giữa bác sĩ với gia đình và bệnh nhân, để có thể tìm ra biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân lớn tuổi bị suy thận mạn giai đoạn cuối.