Chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và các phương pháp cầm máu

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Chữ viết tắt:

Chảy máu đường tiêu hóa trên (UGIB)

Chảy máu đường tiêu hóa trên không do dãn tĩnh mạch (NVUGIB)

Chảy máu đường tiêu hóa trên do giãn tĩnh mạch (VUGIB)

Chảy máu đường tiêu hóa trên được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ thực quản đến dây chằng Treitz của tá tràng và được phân loại thành chảy máu đường tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch và chảy máu do vỡ dãn tĩnh mạch.

Chảy máu đường tiêu hóa trên không do vỡ giãn tĩnh mạch vẫn là một vấn đề lâm sàng phổ biến trên toàn cầu. Nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ mắc bệnh và chi phí của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Bất chấp sự cải tiến liên tục của nội soi điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát sau 30 ngày và tử vong liên quan là một vấn đề đang diễn ra. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm hiện có đã phê duyệt các phương thức nội soi điều trị truyền thống hoặc thông thường bao gồm tiêm epinephrine, đông máu argon, đầu dò gia nhiệt và dụng cụ kẹp qua ống soi OTSC, có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với nhau để giảm nguy cơ chảy máu.

Gần đây, các thiết bị nội soi tiên tiến mới đã được chú ý nhiều hơn để điều trị ban đầu cho tổn thương chảy máu và như một biện pháp phụ khi các liệu pháp thông thường không đạt được sự cầm máu. Bài tổng quan này nêu bật các phương thức nội soi mới nổi được sử dụng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ dãn tĩnh mạch như kẹp OTSC (over-the-scope clip), Coagrasper, thuốc xịt cầm máu, cắt đốt bằng tần số vô tuyến, phương pháp áp lạnh, thiết bị khâu qua nội soi tiêu hoá ống mềm và liệu pháp điều trị tắc động mạch bằng siêu âm nội soi.

Chảy máu đường tiêu hóa là một cấp cứu y tế dẫn đến bệnh tật, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể. Nó có thể biểu hiện như một xuất huyết lớn đe dọa tính mạng hoặc chảy máu mãn tính âm thầm. Chảy máu đường tiêu hóa trên (UGIB) được định nghĩa là bất kỳ xuất huyết tiêu hóa nào bắt nguồn trên dây chằng Treitz. UGIB có thể được phân loại thêm là chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch (NVUGIB) và chảy máu đường tiêu hóa trên có giãn tĩnh mạch (VUGIB). Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch được liệt kê trong Bảng 1. Tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch đã giảm do những tiến bộ trong phòng ngừa và quản lý chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch . Tuy nhiên, nó vẫn là một vấn đề lâm sàng phổ biến với tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 90-108 trên 100000 và tỷ lệ tử vong từ 3% đến 14% .

Bảng 1 Căn nguyên của xuất huyết tiêu hóa trên không do vỡ dãn tĩnh mạch.

Can thiệp nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau khi trình bày cải thiện đáng kể kết quả của bệnh nhân và không có sự khác biệt so với những người được can thiệp nội soi <12 giờ sau khi có triệu chứng. Khi phương pháp nội soi được thực hiện, điều quan trọng là phải có một phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán nguyên nhân chảy máu, đánh giá dấu hiệu của xuất huyết gần đây ( tức là chảy máu hoạt động, mạch máu có thể nhìn thấy sự hiện diện của cục máu đông, các đốm màu đỏ hoặc đen bao phủ tổn thương loét) và phân loại loét dạ dày theo phân loại Forrest. Nội soi rất quan trọng trong việc tiết lộ căn nguyên của chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch .

4.1. Phương pháp truyền thống - tiêm epinephrine cầm máu

Sự phát triển và sử dụng rộng rãi của nội soi đã góp phần chính làm giảm nhu cầu phẫu thuật và bệnh tật liên quan đến chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch. Xử trí nội soi được phân loại là phương pháp tiêm, nhiệt và cơ học. Trong số các phương pháp truyền thống, tiêm thuốc epinephrine là phương thức phổ biến và được sử dụng rộng rãi nhất vì tính khả thi của nó để thực hiện và ít cần sự phối hợp giữa bác sĩ nội soi và trợ lý. Tuy nhiên, epinephrine đơn độc ít hiệu quả hơn so với kết hợp với nhiệt hoặc cơ học và các liệu pháp đơn trị khác như kẹp, đầu dò và điện động.

4.2. Tiêm epinephrine cầm máu + kẹp cầm máu bằng endoclip

Theo tổng quan của Cochrane, điều trị phối hợp có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ chảy máu, phẫu thuật và tỷ lệ tử vong ở loét dạ dày tá tràng có chảy máu tích cực hoặc dấu hiệu nguy cơ cao như cục máu đông. Thông qua ống soi, các clip cầm máu endoclips được phát hiện là các thiết bị cơ học cầm máu hiệu quả và an toàn khi được áp dụng chính xác như liệu pháp đơn chất hoặc kết hợp. Kẹp nắm lấy mạch máu dưới niêm mạc, bịt kín chỗ khuyết trong mạch máu đích có hoặc không có khoảng gần đúng các bên của tổn thương.

Hơn nữa, tổn thương mô là tối thiểu với các clip và quá trình chữa lành vết loét không bị cản trở. Được giới thiệu trong thực hành lâm sàng vào những năm 1990, qua nhiều năm, kẹp cầm máu endoclip được phát triển về chức năng (như độ chính xác, độ bền kéo, khả năng xoay, độ vọt lố và độ bền của việc đóng), các đặc điểm vật lý và chi phí. Nghiên cứu được công bố gần đây của Wang và cộng sự đã so sánh chức năng của năm loại kẹp cầm máu khác nhau. Theo kết quả nghiên cứu, Resolution 360 (Boston Scientific, Marlborough, Mass) là clip quay nhanh nhất khi được các bác sĩ phẫu thuật. Instinct (Cook Medical, Bloomington, Ind) được phát hiện mạnh hơn về mặt cơ học và hoạt động tốt hơn trong việc nén các mô dày, xơ và các vết loét có sẹo. Quá trình quay và giật (được định nghĩa lần lượt là> 30 ° và> 1 nửa vòng) có xu hướng xảy ra khi các clip được xoay nhân theo cùng một hướng. Đối với tốc độ bắn clip, SureClip 16 mm hoạt động tốt khi so sánh với các loại kẹp xuyên ống khác .

Bất chấp những cải tiến liên tục, các liệu pháp truyền thống đôi khi thiếu hiệu quả trong việc kiểm soát ban đầu hoặc ngăn ngừa chảy máu, tỷ lệ này được báo cáo là cao tới 10% -24%. Loét thành sau tá tràng hoặc loét phần đứng góc cong nhỏ hơn, tổn thương chảy máu hoạt động khi nội soi, loét đường kính lớn hơn 2 cm, hoặc với đường kính mạch máu> 2 mm là một số yếu tố dự báo chính của chảy máu. Trong thập kỷ qua, việc phát triển và nghiên cứu các phương pháp nội soi được quan tâm nhiều để đạt hiệu quả cầm máu và khắc phục hạn chế của phương pháp nội soi truyền thống. Bảng 2 và 3 tóm tắt các phương thức nội soi mới nổi để quản lý chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch.

Bảng 2: Tóm tắt các phương thức nội soi mới để xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch.

Các ưu và nhược điểm của các phương thức điều trị nội soi mới

Bảng 3 Tóm tắt các ưu và nhược điểm của các phương thức điều trị nội soi mới xuất hiện trong điều trị xuất huyết tiêu hóa không biến dạng.

EVL: Thắt bằng vòng thun nội soi; GAVE: dị sản mạch máu dạ dày; EUS: Siêu âm nội soi; GI: Tiêu hóa; RFA: Đốt điện bằng song cao tần; ESD: Nội soi bóc tách dưới niêm mạc; OTSC: Endoclip ở đầu ống soi.

Trong hai thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong và bệnh tật do xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch đã giảm mạnh do tiến bộ đáng kể trong nội soi điều trị. Việc sử dụng các thiết bị như hệ thống kẹp qua ống soi, Coagrasper, bột phun Hemospray và khâu nội soi đã phát triển và mở rộng rất nhiều để đạt được quá trình cầm máu như một phương pháp chính hoặc khi các thiết bị điều trị thông thường như đầu dò nhiệt, clip cầm máu endoclip hoặc tiêm epinephrine không kiểm soát được chảy máu.

Tài liệu tham khảo

1. Alzoubaidi D, Lovat LB, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018? Frontline Gastroenterol. 2019;10:35-42. [PubMed] [DOI]

2. Luo PJ, Lin XH, Lin CC, Luo JC, Hu HY, Ting PH, Hou MC. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding among aspirin users: An old issue with new findings from a population-based cohort study. J Formos Med Assoc. 2019;118:939-944. [PubMed] [DOI]

3. Gralnek IM, Neeman Z, Strate LL. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2017;376:e50. [PubMed] [DOI]

4. Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27:633-638. [PubMed] [DOI]

5. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22:209-224. [PubMed] [DOI]

6. Maliha Naseer và cộng sự, Endoscopic advances in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A review, World J Gastrointest Endosc. Jan 16, 2020; 12(1): 1-16