Bệnh huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một rối loạn, trong đó xuất hiện quá trình đông máu cục bộ làm cản trở sự trở lại tĩnh mạch của dòng máu tại ruột. Huyết khối tĩnh mạch tại ruột thường gặp ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Mặc dù huyết khối tĩnh mạch mạc treo là một tình trạng tương đối hiếm, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao do các triệu chứng không đặc hiệu, chẩn đoán chậm và nhận thức của bác sĩ lâm sàng về bệnh lý này chưa được đầy đủ.

1.1 Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là bệnh lý xảy ra do suy giảm khả năng hồi lưu của tĩnh mạch mạc treo tại ruột do đông máu cục bộ. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo nguyên phát được coi là vô căn, trong khi huyết khối tĩnh mạch mạc treo thứ phát là hậu quả của các bệnh lý tại đường ruột hoặc toàn thân. Bệnh lý này có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ mạc treo và chiếm 5 đến 15 % trong các nguyên nhân dẫn đến biến chứng này.

Có ba tĩnh mạch mang máu từ ruột về hồi lưu tĩnh mạch cửa:

• Tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
• Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
• Tĩnh mạch lách.

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hầu như luôn liên quan đến ruột non (dẫn lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên) và hiếm khi liên quan đến đại tràng (dẫn lưu tĩnh mạch mạc treo tràng dưới). Hay nói cách khác, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên xảy ra nhiều hơn huyết khối tại tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

1.2. Cơ chế bệnh sinh

Huyết khối tĩnh mạch chủ yếu là kết quả của sự trì trệ lưu lượng máu, tổn thương mạch máu và tình trạng tăng đông máu (Tam giác Virchow).

Tắc huyết khối cấp tính của một hoặc nhiều tĩnh mạch mạc treo tràng làm giảm áp lực tưới máu do sức cản của tĩnh mạch mạc treo tràng tăng lên. Khi dòng máu bị đình trệ, áp lực tĩnh mạch tăng lên dẫn đến dòng chảy của máu vào các mô tăng lên, gây phù nề thành ruột, có thể dẫn đến xuất huyết dưới niêm mạc. Nếu các cung tĩnh mạch phụ, tĩnh mạch trực tràng và các tĩnh mạch khác trở lại từ thành ruột bị tắc hoàn toàn, nhồi máu ruột sẽ xảy ra.

Sự lắng đọng của chất lỏng vào lòng ruột kết hợp với phù nề thành ruột lớn dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn tương đối và hạ huyết áp toàn thân. Do đó, lưu lượng động mạch cũng giảm, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ. Co thắt động mạch là một yếu tố khác được cho là quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ và nhồi máu liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Trong điều kiện thực nghiệm, co thắt động mạch có thể xảy ra khi có tắc tĩnh mạch.

Vị trí giải phẫu liên quan đến huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng cấp tính thường là hồi tràng (64 - 83 %) hoặc hỗng tràng (50 - 81 %), tiếp theo là đại tràng (14 %) và tá tràng (4 - 8 %).

Sự phân bố tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ít gặp hơn vì những lý do chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến dòng chảy phụ qua hệ thống chậu trong, đám rối tĩnh mạch trực tràng, hoặc lưu thông hệ thống qua tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo, mặc dù điều này là chưa được chứng minh. Trong khi đó, tĩnh mạch mạc treo tràng trên có ít dòng chảy phụ, nên khi có khối máu đông trên đường tĩnh mạch này, hiện tượng thiếu máu cục bộ mạc treo trên sẽ dễ xảy ra hơn.

Các quá trình viêm cục bộ trong ổ bụng như viêm tụy, bệnh viêm ruột hoặc chấn thương như cắt lách làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

• Tăng huyết khối do di truyền như thiếu Protein C hoặc Protein S, thiếu Antithrombin III, đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen Prothrombin, bệnh hồng cầu hình liềm.
• Tăng huyết khối mắc phải gặp trong các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, bệnh xơ hóa tủy, bệnh tăng sinh tủy, bệnh gammopathy đơn dòng, đột biến JAK2, kháng thể chống Phospholipid, đái huyết sắc tố kịch phát về đêm, đông máu nội mạch rải rác, giảm tiểu cầu do Heparin...
• Tăng huyết khối mắc phải gặp trong hội chứng thận hư, bệnh lý ác tính, liệu pháp nội tiết thay thế, sử dụng tránh thai nội tiết, Hyperhomocysteinemia, phụ nữ mang thai hoặc sau sinh.
• Tình trạng khác như xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dị tật tĩnh mạch bẩm sinh, suy tim, lách to.

3.1. Tiền sử

Không có đặc điểm lâm sàng nào đặc hiệu cho huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên và cũng như tất cả các dạng thiếu máu cục bộ mạc treo. Vì thế, nên cần xem xét cẩn thận tiền sử cá nhân và gia đình của bệnh nhân. Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi có ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên cấp tính.

3.2. Triệu chứng lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên được xác định bởi vị trí và thời gian hình thành huyết khối, được chia thành cấp tính, bán cấp và mạn tính

3.2.1. Giai đoạn cấp tính

• Một số tác giả đề nghị định nghĩa huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính nên được giới hạn trong thời gian có triệu chứng dưới 4 tuần.
• Các triệu chứng giống như thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính, được gợi ý bởi sự khởi đầu của cơn đau bụng quặn từng cơn xuất hiện trong ít nhất vài giờ.
• Khởi phát ít đột ngột, cơn đau thường âm ỉ có thể kèm theo sốt.
• Khám bụng có thể thấy căng tức bụng, không có phản ứng thành bụng hay phản ứng phúc mạc.
• Có thể tìm thấy máu ẩn trong phân.
• Chướng bụng, nghe không thấy âm ruột xảy ra khi tình trạng thiếu máu cục bộ ngày càng tăng. Giai đoạn sau có thể sẽ xuất hiện phản ứng thành bụng hay phản ứng phúc mạc.

3.2.2. Giai đoạn bán cấp

• Dạng bán cấp của huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên xảy ra trong trường hợp tắc tĩnh mạch đủ để tạo ra thiếu máu cục bộ nhưng được bù đắp đầy đủ qua các mạch phụ để cho phép hồi phục.
• Các triệu chứng thường rất nghèo nàn.
• Đau bụng không đặc hiệu, đau lâm râm quanh rốn, đau bụng mơ hồ.

3.2.3. Giai đoạn mãn tính

• Thường không có triệu chứng mà phát hiện tình cờ qua các công cụ chẩn đoán hình ảnh.
• Các triệu chứng thường gặp như đau từng cơn sau ăn.
• Chảy máu tĩnh mạch hoặc cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.3. Cận lâm sàng

• Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) có hoặc không có cản quang đường uống.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI).
• Đối với những trường hợp còn nghi ngờ đề nghị chụp CT-scan mạch máu hoặc chụp MRI mạch máu.
• Chụp động mạch mạc treo dựa vào ống thông ngoài việc phân biệt chính xác hơn các dạng động mạch với tĩnh mạch của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính, chụp động mạch dựa trên ống thông cung cấp khả năng tiếp cận các liệu pháp tiêu huyết khối và các liệu pháp can thiệp khác.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Các nguyên nhân đau bụng khác
• Nhiễm toan lactic
• Nhiễm trùng đường ruột
• Sốc giảm thể tích
• Sỏi mật
• Volvulus dạ dày
• Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori
• Tắc ruột già
• Nhồi máu cơ tim
• Sỏi thận
• Sốc nhiễm trùng

Mục tiêu của điều trị huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên là ngăn ngừa sự mở rộng của huyết khối và nhồi máu ruột trong thời gian ngắn và ngăn ngừa sự tái phát của huyết khối trong thời gian dài.

4.1. Điều trị nội khoa

• Cho bệnh nhân nghỉ ngơi.
• Hút dịch mũi, hút dịch dạ dày cho những bệnh nhân chướng bụng, tắc ruột và buồn nôn hoặc nôn khó chữa.
• Truyền dịch tĩnh mạch.
• Kiểm soát đau bụng.
• Thuốc kháng sinh phổ rộng được sử dụng cho những bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch mạc treo ruột và những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết bội nhiễm do vi khuẩn chuyển vị từ nhồi máu ruột.
• Truyền hồng cầu khi xuất huyết tiêu hóa.
• Chống đông máu :
• Nên dùng Heparin không phân đoạn ngay khi chẩn đoán bệnh, ưu điểm của việc sử dụng Heparin không phân đoạn là an toàn khi có suy thận và khi có kế hoạch thực hiện các thủ thuật xâm lấn.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp được thải trừ qua thận với thời gian bán thải từ 6 đến 12 giờ và không thể sử dụng khi bị suy thận.
• Khi các tình trạng bệnh nhân được cải thiện và không cần phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chuyển sang dùng liệu pháp Warfarin.
• Thời gian điều trị kháng đông khoảng 6 tháng đối với những bệnh nhân có đáp ứng với thuốc.
• Tiêu sợi huyết :
• Tiêu sợi huyết bằng ống thông có thể được xem xét ở những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính nặng, không đáp ứng với thuốc kháng đông.
• Chống chỉ định tiêu sợi huyết bằng ống thông bao gồm tiền sử đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ, ác tính hệ thần kinh trung ương nguyên phát hoặc di căn, tiền sử hoặc đang bị chảy máu, tiền sử phẫu thuật gần đây, tiền sử chấn thương gần đây và nhồi máu mạc treo.

4.2. Điều trị ngoại khoa

Các lựa chọn X quang can thiệp được cân nhắc cho những bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu ruột nhưng không bị viêm phúc mạc.

• Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối :
• Phương pháp phẫu thuật cắt huyết khối có hỗ trợ qua ống thông có thể được coi là phương pháp hỗ trợ điều trị tiêu sợi huyết và chống đông máu, đặc biệt trong trường hợp huyết khối mạch lớn.
• Các lựa chọn bao gồm phẫu thuật cắt huyết khối cơ học qua da, nong mạch và đặt stent, và phẫu thuật hút huyết khối.
• Phẫu thuật cắt đoạn ruột :
• Chỉ định trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo dẫn đến huyết động không ổn định, viêm phúc mạc và nhồi máu ruột.
• Quy trình phẫu thuật bao gồm phẫu thuật mở ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng.
• Tái phát huyết khối tĩnh mạch mạc treo sau khi cắt bỏ ruột cao tới 60%, với phần lớn các trường hợp tái phát tại vị trí nối ruột

Huyết khối mạc treo nói chung và huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên nói riêng là một bệnh lý hiếm gặp, vì thế việc chẩn đoán và điều trị khá phức tạp và chưa được phổ biến. Vì thế, khi phát hiện bất kỳ các triệu chứng bất thường kể trên, bệnh nhân cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được thăm khám và điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa.