Nhiễm trùng do nấm Aspergillus

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Võ Hà Băng Sương - Bác sĩ điều trị - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc. Bác sĩ đã có hơn 15 năm kinh nghiệm trong điều trị các bệnh lý nội.

Aspergillosis là nhiễm trùng cơ hội do hít phải các bào tử của nấm Aspergillus. Là một loại ký sinh trùng thực vật. Trong cơ thể, Aspergillus là thực vật hoại sinh (nội sinh, ngoại sinh), chúng gây bệnh khi cơ thể có những điều kiện thuận lợi như dùng nhiều kháng sinh, dùng corticoid kéo dài làm rối loạn cân bằng giữa vi khuẩn với nấm hoại sinh và nấm phát triển, hoặc cơ thể bị suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ghép tạng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, có thể phối hợp cận lâm sàng như nuôi cấy, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ. Có nhiều loại nấm Aspergillus, như A. fumigates, A. flasus, A. Niger, A. nidulans; tuy nhiên người ta thấy chỉ thấy một vài loài gây bệnh cho người mà chủ yếu là A. fumigates, hiếm khi thấy các loài khác .

• Suy giảm miễn dịch: Những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau khi trải qua phẫu thuật cấy ghép, đặc biệt là cấy ghép tủy xương hoặc tế bào gốc hoặc những người mắc một số bệnh ung thư máu có nguy cơ mắc bệnh aspergillosis thể xâm nhập cao nhất. Những người trong giai đoạn sau của AIDS cũng có thể có nguy cơ mắc loại nấm này (tuy nhiên Aspergillus lại ít gặp ở bệnh nhân HIV/ AIDS)
• Mức bạch cầu thấp. Những người đã được hóa trị liệu, cấy ghép nội tạng hoặc bệnh bạch cầu có mức độ tế bào bạch cầu thấp hơn, khiến họ dễ bị nhiễm aspergillosis thể xâm nhập.
• Điều trị bằng corticosteroid kéo dài. Tùy thuộc vào bệnh đang được điều trị corticosteroid và những loại thuốc khác cùng đang được sử dụng thì việc sử dụng corticosteroid kéo dài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm aspergillosis và các bệnh nhiễm trùng tương tự.
• Ghép tạng (đặc biệt là ghép tủy xương).

Nhiễm trùng xâm lấn thường do hít phải bào tử nấm, đôi khi do xâm lấn trực tiếp qua da bị tổn thương

Aspergillus sp có xu hướng gây nhiễm vào các khoang trống, ví dụ như các hang được tạo ra bởi bệnh phổi trước đó (ví dụ giãn phế quản, u phổi, lao), nhiễm vào xoang hoặc ống tại ngoài (nhiễm nấm tai). Nhiễm trùng này thường xâm lấn và phá hủy tại vị trí tổn thương, song đôi khi có thể tiến triển thành nhiễm trùng lan tỏa tiến triển, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có giảm bạch cầu hoặc do sử dụng corticoid. Tuy nhiên, nhiễm aspergillosis không thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV.

fumigatus là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh phổi xâm lấn; A. flavus thường gây ra bệnh cảnh xâm lấn ngoài phổi, có thể vì những bệnh nhân này có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hơn bệnh nhân nhiễm A. fumigatus.

U nấm phổi: Nhiễm trùng khu trú, điển hình ở phổi, đôi khi tạo thành một quả nấm (aspergilloma), đặc trưng là một khối lớn tạo bởi sợi nấm, sợi tơ huyết và một số ít tế bào viêm, được bao ngoài bởi mô xơ. Thỉnh thoảng, có một số trường hợp xâm lấn mô ngoài phạm vị khoang, nhưng thông thường nấm chỉ nằm trong khoang mà không có sự xâm lấn ra ngoài đáng kể.

Nhiễm aspergillosis xâm lấn mạn tính có thể gặp, đặc biệt ở bệnh nhân dùng corticosteroid trong thời gian dài và bệnh u hạt mạn tính được đặc trưng bởi khiễm khuyết tế bào thực bào di truyền.

Aspergillus sp cũng có thể gây viêm nội nhãn sau khi chấn thương hoặc phẫu thuật mắt hoặc theo đường máu và có thể xâm nhiễm vào nội mạc gây bệnh

Nhiễm Aspergillosis nguyên phát trên bề mặt là không phổ biến nhưng có thể xảy ra ở bỏng; dưới lớp băng vết thương; sau chấn thương giác mạc (viêm giác mạc); hoặc trong xoang, miệng, mũi, hay ống tai.

Nhiễm Aspergillus phế quản-phổi dị ứng: là phản ứng quá mẫn với A. fumigatus dẫn đến viêm phổi không liên quan đến sự xâm nhập của nấm trên mô.

Các dấu hiệu và triệu chứng thay đổi theo từng loại bệnh mà người bệnh phản ứng với nấm aspergillosis:

3.1. Bệnh nấm phổi do Aspergillus

Có nhiều thể bệnh nấm Aspergillus như thể phế quản, thể u nấm Aspergillus trong hang di sót ở phổi, thể bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng, thể bệnh Aspergiluss phổi xâm nhập. Ở người suy giảm miễn dịch trong bệnh AIDS khi bị nhiễm nấm máu, lan ra phổi được coi là nhiễm khuẩn cơ hội .

3.1.1 Thể phế quản

Thường viêm ở phế quản lớn, niêm mạc phế quản bị trầy sước rồi phát triển một lớp nấm Aspergillus .

+ Bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng (bệnh Hinson): Bệnh nhân thường sốt tái diễn, ho khạc đờm đặc, có các sợi nấm, có cơn khó thở rít khò khè như hen phế quản. Thường gặp hơn ở cơ địa đó có hen phế quản.

3.1.2. Thể xâm nhập

Là nhiễm nấm ở phổi sau đó lan qua thành phế quản vào phế nang ngoại vi, tổn thương hoại tử và lan rộng do Aspergillus xâm nhập nhu mô phổi và mạch máu. Bệnh thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp, điều trị hóa chất kéo dài.

Lâm sàng: Bệnh nhân thường sốt cao, ho khó thở, ho máu gặp khoảng 50%.

3.1.3. Thể u nấm Aspergillus trong hang phổi

Đây là u nấm phát triển trên biểu mô lát mới của một hang trong nhu mô phổi như hang lao, hang áp xe. Giữa Aspergillus và các vi khuẩn không đồng thời sinh sản và phát triển được, vị nấm tiết ra kháng sinh. Nhưng khi nấm Aspergillus chết, thể bội nhiễm có thể xuất hiện.

Lâm sàng: ho ra máu là triệu chứng thường gặp, ở bệnh nhân có tổn thương xơ ở phổi mà có ho ra máu tái diễn nhiều lần thì cần nghĩ tới u nấm Aspergillus.

3.1.4. Nhiễm aspergillosis phổi mạn tính

Có thể có các triệu chứng nhẹ, không đau mặc dù mắc bệnh

3.2 Nhiễm nấm xâm lấn ngoài phổi

Xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Bệnh khởi đầu với tổn thương da, viêm xoang, hoặc viêm phổi và có thể liên quan đến gan, thận, não và các mô khác; thường gây tử vong nhanh chóng.

3.3 Nhiễm Aspergilosis trong xoang

Trong các xoang, có thể tạo thành bóng nấm hoặc nhiễm nấm xoang dị ứng hoặc viêm u hạt xâm lấn mạn tính tiến triển châm với sốt, viêm mũi và đau đầu. Bệnh nhân có thể có tổn thương da hoại tử trên mũi hoặc xoang, loét vòm miệng hoặc viêm nướu răng, dấu hiệu của huyết khối xoang hang hoặc tổn thương phổi hoặc tổn thương lan tỏa.

Bóng nấm do Aspergillus thường không có triệu chứng, mặc dù có thể gây ho nhẹ và thỉnh thoảng ho ra máu.

4.1 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang ngực được chỉ định; tuy nhiên, CT ngực có độ nhạy cao hơn và nên được chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ cao (giảm bạch cầu trung tính). CT xoang được chỉ định nếu nghi ngờ nhiễm nấm xoang. Bóng nấm di chuyển trong hang là tổn thương đặc trưng có thể phát hiện ở cả hai mặc dù phần lớn tổn thương là đặc và khu trú. Đôi khi có thể phát hiện thấy hình ảnh quầng sáng mờ bao quanh một nốt hoặc hình ảnh hang trong tổn thương hoại tử. Viêm phổi kẽ lan tỏa đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân.

4.2. Nuôi cấy và mô bệnh học tổn thương

Là cần thiết để xác định chẩn đoán; mô bệnh học giúp phân biệt nhiễm trùng xâm lấn với tổn thương phân lập được nhưng không gây bệnh. Mẫu bệnh phẩm phổi thường được lấy qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua da; bệnh phẩm xoang được lấy qua nội soi tai mũi họng. Vì nuôi cấy cần có thời gian và kêt quả mô bệnh học có thể âm tính giả nên hầu hết các quyết định điều trị dựa trên các bằng chứng lâm sàng hợp lý. Trong viêm nội tâm mạc do Aspergillus, các mảnh nấm lớn thường giải phóng số lượng lớn gây tắc mạch và cung cấp bệnh phẩm để chẩn đoán.

4.3. Xét nghiệm kháng nguyên Galactomannan

Xét nghiệm kháng nguyên Galactomannan trong huyết thanh và dịch rửa phế quản phế nang.

Các xét nghiệm kháng nguyên như galactomannan có tính đặc hiệu, nhưng độ nhạy trong huyết thanh thấp để xác định phần lớn các trường hợp trong giai đoạn đầu của bệnh Trong aspergillosis phổi xâm lấn, xét nghiệm galactomannan trong dịch rửa phế quản phế nang nhạy hơn nhiều so với trong huyết thanh và thường là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân giảm tiểu cầu vì không chẩn đoán được bằng sinh thiết. Cấy máu hầu như luôn âm tính, ngay cả trong những trường hợp viêm nội tâm mạc hiếm gặp.

4.4. Các xét nghiệm hỗ trợ khác

Công thức máu bạch cầu không tăng và tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng

Tùy thuộc vào loại nhiễm trùng, aspergillosis có thể gây ra một loạt các biến chứng nghiêm trọng như:

• Suy hô hấp do chảy máu nặng ở phổi
• Nhiễm trùng toàn thân. Biến chứng nghiêm trọng nhất của aspergillosis thể xâm nhập là sự lây lan của nhiễm trùng sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là não, tim và thận và có thể gây tử vong.

6.1 Thuốc kháng nấm

Tùy thuộc thể bệnh và cá nhân người bệnh để lựa chọn thuốc kháng nấm phù hợp. Các loại thuốc kháng nấm có thể sử dụng:Voriconazole, Isavuconazole. Amphotericin B (bao gồm cả công thức dạng lipid), Echinocandins như liệu pháp cứu vớt

Nhiễm trùng xâm lấn cần điều trị tích cực với voriconazole hoặc isavuconazole - thuốc hiệu quả tương tự như voiriconazole và ít tác dụng phụ hơn.. Amphotericin B (đặc biệt là công thức dạng lipid) cũng có hiệu quả, mặc dù độc hại hơn. Posaconazole dạng uống hoặc itraconazole (nhưng không phải là fluconazole) có thể có hiệu quả trong một số trường hợp. Caspofungin hoặc các loại echinocandin khác có thể được sử dụng như liệu pháp cứu vớt Liệu pháp phối hợp Voriconazole và Echinocandins có hiệu quả trên một số bệnh nhân nhất định.

Thông thường, để khỏi hoàn toàn đòi hỏi phải chấm dứt tình trạng sự ức chế miễn dịch (ví dụ, giải quyết tình trạng giảm bạch cầu trung tính, ngừng dùng corticosteroid). Tái phát là phổ biến nếu tình trạng giảm bạch cầu hạt tiếp tục diễn ra.

6.2 Phẫu thuật

Nhiễm u nấm Aspergillus không yêu cầu điều trị cũng như đáp ứng với liệu pháp kháng nấm toàn thân nhưng có thể cần phẫu thuật cắt bỏ vì gây hậu quả tại chỗ, đặc biệt là ho ra máu.

Gần như chúng ta không thể tránh tiếp xúc với nấm mốc aspergillosis, nhưng nếu bạn đã được cấy ghép hoặc đang trải qua hóa trị liệu, hãy cố gắng tránh xa những nơi bạn có thể gặp phải nấm mốc, chẳng hạn như các công trường xây dựng, phân ủ và nơi lưu trữ ngũ cốc. Nếu hệ thống miễn dịch suy yếu, bác sĩ có thể khuyên bạn nên đeo khẩu trang để tránh tiếp xúc với aspergillus và các tác nhân truyền nhiễm khác trong không khí khác.

Dự phòng bằng posaconazole hoặc itraconazole có thể được xem xét đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (những người mắc bệnh ghép chống chủ truyền máu hoặc giảm bạch cầu do bệnh bạch cầu cấp dòng tủy).

Bài viết tham khảo nguồn: Mayoclinic.org