Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sàng lọc ung thư đại trực tràng ở các nhóm dân số trong thời điểm dịch bệnh Covid-19

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nghèo đói đã trở thành một rào cản đối với việc sàng lọc ung thư đại trực tràng, đặc biệt là ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế. Bệnh nhân không có khả năng tìm đến các dịch vụ phòng ngừa khi họ không thể đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mình. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 có thể làm xấu đi những rào cản này và dẫn đến việc giảm khả năng sàng lọc ở những quần thể này.

Ảnh hưởng của đại dịch gây căng thẳng tâm lý đáng kể cho bệnh nhân và có thể ảnh hưởng đến mong muốn tìm kiếm sự chăm sóc phòng ngừa ung thư của họ. Tại Hoa Kỳ, khi tỷ lệ thất nghiệp tăng lên, nhiều người lao động và những người phụ thuộc của họ có nguy cơ mất bảo hiểm dựa trên người sử dụng lao động, điều này sẽ làm giảm khả năng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa này. Ngay cả những người có bảo hiểm y tế cũng có thể không muốn tìm kiếm các dịch vụ do sợ bị phơi nhiễm COVID-19. Ngoài ra, những người không có khả năng sử dụng các tùy chọn chăm sóc sức khỏe từ xa bị hạn chế hơn nữa trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc. Bệnh nhân cư trú trong các mã zip có thu nhập thấp hơn hoặc ở các khu vực dân cư thiểu số có tỷ lệ sử dụng y tế từ xa thấp hơn. Người lớn tuổi và những người sống ở vùng nông thôn cũng có thể thiếu công nghệ cần thiết để tiếp cận với y tế từ xa.

Việc ngừng sàng lọc ung thư đại trực tràng đã dẫn đến một lượng lớn bệnh nhân đang chờ xét nghiệm sàng lọc. Do đại dịch vẫn còn ảnh hưởng đến nhiều quốc gia lớn trên thế giới, nên hoạt động sàng lọc sẽ khó có khả năng hoạt động trở lại hết công suất trong tương lai gần. Việc tích tụ tồn đọng cùng với việc không thể tiếp tục sàng lọc hoàn toàn có thể sẽ gây ra những hậu quả đáng kể.

Trước COVID-19, đã có sự chênh lệch về số liệu ung thư đại trực tràng giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc cũng như bệnh nhân những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thấp ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ ung thư đại trực tràng cao nhất trong số các người da đen không phải gốc Tây Ban Nha và AI / ANs. Từ năm 2012 đến năm 2016, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng được điều chỉnh theo tuổi cao nhất ở người da đen không phải gốc Tây Ban Nha là 45,7 và AI / ANs là 43,3 trên 100000 người. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng ở người da đen không phải gốc Tây Ban Nha so với các nhóm chủng tộc và dân tộc khác là đáng chú ý hơn. Từ năm 2013 đến 2017, người da đen không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ tử vong cao hơn 40% so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, với tỷ lệ tử vong ở người da đen không phải gốc Tây Ban Nha là 19,0 so với 13,8 ở người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha. Tỷ lệ tử vong ở người da đen không phải gốc Tây Ban Nha s cao hơn gấp đôi so với người Mỹ gốc Á / Cư dân các đảo Thái Bình Dương, những người có tỷ lệ tử vong là 9,5 trên 100000 ở người Mỹ / Đảo Thái Bình Dương.

Phân tích tiềm năng của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ-Hiệp hội Nghiên cứu Sức khỏe và Chế độ ăn của Người về hưu từ năm 1995 đến năm 1996 của hơn nửa triệu người trưởng thành cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng tổng thể cao hơn đáng kể ở những người có trình độ học vấn thấp hoặc những bệnh nhân sống ở các vùng lân cận những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thấp. Mối liên quan này vẫn còn sau khi tính đến các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng riêng lẻ như giới tính, tuổi tác, chủng tộc và dân tộc, tình trạng cư trú và tiền sử mắc ung thư đại trực tràng ở mức độ tương đối đầu tiên.

Người lớn có trình độ học vấn dưới 12 năm có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao hơn 42% và những người sống trong các khu dân cư nghèo nhất có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao hơn 31%. Khi so sánh các vùng lân cận nông thôn và thành thị, dân số nông thôn cũng có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng tăng lên. Cơ sở cho những chênh lệch này là phức tạp và đa yếu tố. Phân tích sâu hơn dữ liệu từ Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ-Hiệp hội Nghiên cứu về Chế độ ăn uống và Sức khỏe của Người về hưu cho thấy 44% mối liên hệ giữa giáo dục và 36% mối liên quan giữa các khu vực lân cận những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp thấp trong tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng là do sự kết hợp của các hành vi sức khỏe (chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và hút thuốc) và chỉ số khối cơ thể.

Các rào cản khác đối với sàng lọc ung thư đại trực tràng góp phần vào sự chênh lệch bao gồm thiếu bảo hiểm y tế, không có khả năng nghỉ việc để nội soi đại tràng, chi phí, thiếu sự giới thiệu của nhà cung cấp, sự khó chịu của các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng (lấy mẫu và lưu trữ phân và chuẩn bị ruột cho nội soi đại tràng), và thiếu các lựa chọn được cung cấp cho các xét nghiệm sàng lọc mà chỉ được cung cấp nội soi. Trong số các người da đen không phải gốc Tây Ban Nha, thiếu kiến ​​thức về ung thư đại trực tràng và không tin tưởng vào cộng đồng y tế. Trong một nghiên cứu, chỉ 38% người da đen không phải gốc Tây Ban Nha cho rằng ung thư đại trực tràng thường gây tử vong, 40% không cảm thấy bệnh có thể phòng ngừa được và 43% không nghĩ rằng có nguyên nhân gây ra ung thư đại trực tràng. COVID-19 có thể làm trầm trọng thêm những bất bình đẳng này.

Các nhóm dân số không được phục vụ tốt về mặt y tế đã bị hạn chế tiếp cận với các dịch vụ y tế dự phòng trước đại dịch và ước tính đã giảm 86% trong việc tầm soát ung thư ruột kết trong khoảng thời gian từ ngày 20 tháng 1 năm 2020 đến ngày 21 tháng 4 năm 2020. Tại Hoa Kỳ, các trung tâm y tế đủ tiêu chuẩn liên bang là các trung tâm y tế cộng đồng (CHC) do chính phủ liên bang tài trợ. Các trung tâm y tế đủ tiêu chuẩn của liên bang cung cấp các dịch vụ phòng ngừa cho hơn 22 triệu người Mỹ có thu nhập thấp, không có bảo hiểm và / hoặc không có bảo hiểm. Đã giảm đáng kể số lần khám lâm sàng và khả năng cung cấp dịch vụ nội soi cho những bệnh nhân này. Ngoài ra, các phòng khám cung cấp dịch vụ đón và trả xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân /FOBT đã tạm dừng sàng lọc ung thư đại trực tràng do chính sách xa rời xã hội. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sử dụng y tế từ xa cũng thấp hơn ở những bệnh nhân cư trú tại các khu vực có thu nhập thấp hơn hoặc ở các khu vực dân cư thiểu số, điều này có thể cho thấy những hạn chế hơn nữa trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Sự gián đoạn đối với các dịch vụ y tế do COVID-19 có thể gây ra căng thẳng hơn nữa trong các nhóm dân cư không được phục vụ về mặt y tế vốn bị hạn chế tiếp cận với các dịch vụ y tế dự phòng ngay cả trước đại dịch. Có một số đề xuất được đề xuất để chống lại sự suy giảm trong sàng lọc ung thư đại trực tràng cho những bệnh nhân này. Các bộ dụng cụ xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân và FOBT được gửi qua đường bưu điện và bắt đầu các giao thức an toàn để nhận và trả các bộ dụng cụ này đã được khuyến nghị. Những bệnh nhân có xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân /FOBT bất thường hoặc những bệnh nhân phát triển các triệu chứng khoảng thời gian liên quan đến ung thư đại trực tràng nên được ưu tiên theo dõi và nội soi đại tràng. Các cuộc thăm khám từ xa có thể được sử dụng để theo dõi những bệnh nhân này.

Khi bắt đầu đại dịch, một số trung tâm bảo hiểm tại Mỹ đã mở rộng phạm vi bảo hiểm và thanh toán cho các dịch vụ telehealth. Điều này có thể làm tăng đáng kể khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, vì y học từ xa cho phép bệnh nhân linh hoạt hơn với các cuộc hẹn của họ, hạn chế thời gian đi làm xa, cắt giảm thời gian và chi phí đi lại.

Một nghiên cứu trên bốn trung tâm lớn ở Nam California cho thấy sự thành công trong các dịch vụ từ xa với 80% -85% các cuộc tư vấn lâm sàng của họ chuyển sang telehealth kể từ tháng 3 năm 2020 mà ít bị lỡ hẹn. Liên quan đến nội soi cho những bệnh nhân này, các chương trình vận động được khuyến khích để tạo ra một danh sách các bác sĩ tiêu hóa cộng đồng để cung cấp nội soi cho bệnh nhân CHC. Một nghiên cứu định tính từ Mexico cho thấy việc thực hiện các chương trình sàng lọc cung cấp xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân và nội soi đại tràng miễn phí sẽ làm tăng đáng kể mức độ tham gia sàng lọc ung thư đại trực tràng. Để giảm bớt khoảng trống kiến ​​thức ở bệnh nhân, các nền tảng hiện có nên cung cấp thông tin về COVID-19 và mở rộng nhận thức về ung thư đại trực tràng trong suốt cả năm. Các chiến dịch vận động chính sách và vận động cho các cộng đồng chưa được phục vụ nên sử dụng các nền tảng ảo để tiếp tục nỗ lực giữa COVID-19. Mặc dù những thay đổi này vốn đã khó tổ chức trong thời gian rảnh rỗi của COVID-19, nhưng việc thực hiện chúng ngay bây giờ có thể giúp giải quyết những chênh lệch này và ngăn chặn sự trầm trọng của chúng. Việc làm cho các bộ dụng cụ xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân và FOBT dễ tiếp cận hơn qua thư, tăng tính tiện lợi của hệ thống từ xa và phổ biến thông tin ảo trong thế giới ngày càng trực tuyến sẽ có lợi rất nhiều cho những quần thể bệnh nhân này.

Vào tháng 10 năm 2020, Tổ chức phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã soạn thảo một khuyến nghị bắt đầu tầm soát ung thư ruột kết ở tuổi 45 thay vì ở tuổi 50 như đã được khuyến nghị trước đây. Khuyến nghị mới này phù hợp với khuyến nghị của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, đã hạ thấp độ tuổi được khuyến nghị để tầm soát từ 50 xuống 45 vào tháng 6 năm 2018. Theo Tổ chức phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ, sàng lọc ung thư đại trực tràng cho những người trong độ tuổi từ 45-49 là khuyến nghị loại B, có nghĩa là có bằng chứng chắc chắn rằng có lợi ích trung bình thực hoặc bằng chứng vừa phải cho thấy có lợi ích đáng kể.

Trong khi đó, sàng lọc cho những người trong độ tuổi từ 50-75 là khuyến nghị loại A, có nghĩa là có độ chắc chắn cao rằng có lợi ích đáng kể. Khuyến nghị mới này sẽ khiến hơn 20 triệu người Mỹ, trong độ tuổi từ 45-50, mới đủ điều kiện để sàng lọc. Điều này làm tăng thêm 20 triệu người đang chờ sàng lọc ung thư đại trực tràng bên cạnh lượng bệnh nhân tồn đọng do liên quan đến COVID-19 bị tạm dừng sàng lọc. Điều này càng làm tăng nhu cầu về một chiến lược y tế công cộng mới để đảm bảo những người có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao nhất được ưu tiên sàng lọc. Nếu các nguồn lực không được phân phối một cách hợp lý, sẽ có nguy cơ chuyển hướng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe ra khỏi những người có các yếu tố nguy cơ cao và các triệu chứng đáng báo động. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách sử dụng các xét nghiệm sàng lọc dựa trên phân không xâm lấn và phân tầng nguy cơ của bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân và sự hiện diện của các triệu chứng đáng báo động.