Đánh giá bệnh nhân nhiễm nấm Histoplasma đường tiêu hoá

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) var. capsulatum là một loại nấm lưỡng hình được biết là có mức độ phổ biến trên khắp thế giới. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa là đau bụng và tiêu chảy do viêm.

Bệnh viêm ruột (IBD) được đặc trưng bởi tình trạng viêm mãn tính của niêm mạc ruột thông qua một cơ chế trung gian miễn dịch phức tạp. Hai loại phụ chính của bệnh viêm ruột, bệnh Crohn và viêm loét đại tràng (UC), dựa trên sự liên quan đến mô học của ruột. Tiêu chảy do viêm là một đặc điểm chung được thấy ở cả bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa và bệnh viêm ruột. Sự tương đồng về cách trình bày, mô hình liên quan của đường tiêu hóa (GI) và tình trạng viêm liên quan là lý do bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa được coi là một chất bắt chước bệnh viêm ruột.

Tiêu chảy được định nghĩa một cách khách quan là đi ngoài phân có trọng lượng hoặc thể tích lớn hơn 200 g hoặc 200 mL mỗi 24 giờ. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, tiêu chảy mãn tính được định nghĩa là tiêu chảy kéo dài hơn 2-4 tuần. Điều tra ban đầu để đánh giá tiêu chảy mãn tính bắt đầu với tiền sử và khám tổng quát để đưa ra chẩn đoán phân biệt sơ bộ. Sự xuất hiện của phân có thể được phân loại thành một trong ba loại phụ chính để điều tra chẩn đoán thêm

Tiêu chảy do kém hấp thu (Malabsorptive): Các điều tra ban đầu ở bệnh nhân bị tiêu chảy kém hấp thu nhằm mục đích loại trừ các khiếm khuyết về giải phẫu. Kiểm tra phóng xạ vùng bụng, và soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng có hoặc không có sinh thiết có thể giúp chẩn đoán căn nguyên cơ bản cụ thể. Mức độ chymotrypsin trong phân dương tính được xác nhận với xét nghiệm secrettin dương tính được chẩn đoán là suy tuyến tụy.

Tiêu chảy do viêm: Ở những bệnh nhân nghi ngờ có nguyên nhân gây tiêu chảy do viêm, phân tích phân luôn là lựa chọn điều tra ban đầu. Phân tích phân dương tính với máu, bạch cầu và calprotectin trong phân hướng đến chẩn đoán bệnh viêm ruột. Điều này có thể được xác nhận bằng nội soi đại tràng và sinh thiết ruột liên quan. Ở những bệnh nhân không có WBC trong phân và phân tích âm tính, cần phải điều tra thêm để xác định nguyên nhân cơ bản. Xét nghiệm C. diff đã trở thành thực hành tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị tiêu chảy do viêm. Các tác giả đặc biệt ủng hộ và kêu gọi các bác sĩ xét nghiệm H. capsulatum, đặc biệt đối với những bệnh nhân ở các vùng lưu hành bệnh và những người bị bệnh viêm ruột , vì các tài liệu báo cáo tỷ lệ bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa cao trong các mẫu xét nghiệm tử thi.

Tiêu chảy nhiều nước: Điều tra ban đầu được lựa chọn là đo khoảng trống thẩm thấu trong phân. Khoảng trống thẩm thấu trong phân cao (> 125 mOsm / kg) cùng với tiền sử tăng tiêu chảy khi tiêu thụ các sản phẩm từ sữa và xét nghiệm hơi thở hydro dương tính xác nhận chẩn đoán không dung nạp lactose. Khoảng trống thẩm thấu phân bình thường với sự cải thiện các triệu chứng khi thay đổi chế độ ăn uống thường thấy ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên, những bệnh nhân có khoảng trống thẩm thấu trong phân bình thường và không cải thiện khi điều chỉnh chế độ ăn uống có thể phải điều trị thêm đối với bệnh Celiac, bao gồm bảng điều trị celiac. Những bệnh nhân có khoảng trống osmolar thấp (<50 mOsm / kg) có thể cần xét nghiệm thêm hình ảnh, máu và nước tiểu để điều tra các nguyên nhân có thể có khác.

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng tiêu chảy không phải là một bệnh mà là một triệu chứng của bệnh lý tiềm ẩn. Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng sẽ bị tiêu chảy do viêm với sự hiện diện của mủ và máu khi phân tích phân. Hơn nữa, các chất bắt chước bệnh viêm ruột như bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa cũng có thể xuất hiện với tiêu chảy do viêm như trong báo cáo trường hợp của các tác giả. Do đó, việc phân biệt đợt cấp viêm loét đại tràng cấp tính với các nguyên nhân khác trở nên cực kỳ quan trọng để bắt đầu điều trị sớm và ngăn ngừa các kết quả bất lợi.

Bệnh nấm histoplasmosis là một bệnh nấm đặc hữu do một loại nấm lưỡng hình có tên là H. capsulatum gây ra. Hai loại Histoplasma khác biệt gây bệnh cho người bao gồm H. capsulatum var. capsulatum phổ biến trên toàn thế giới ở các khu vực lưu hành, và H. capsulatum var. duboisii được giới hạn ở khu vực Châu Phi cận Sahara. Tại Hoa Kỳ, các vùng lưu hành có tỷ lệ nhiễm histoplasmosis cao bao gồm các khu vực tập trung ở thung lũng sông Ohio và Mississippi. Một phân tích dữ liệu từ hồ sơ bệnh viện năm 2002 cho thấy 3370 trường hợp điều trị nội trú và 254 trường hợp tử vong liên quan đến bệnh histoplasmosis với gần 90% số ca nhập viện này ở các vùng trung tây và nam của Hoa Kỳ. H. capsulatum var. capsulatum là lưỡng hình có nghĩa là nó tồn tại ở hai dạng riêng biệt. Nó phát triển ở dạng sợi nấm trong đất, chim và dơi phân chim, nhưng khi hít phải bào tử, nó chuyển thành dạng nấm men gây bệnh, nhân lên bên trong đại thực bào. Các đại thực bào này có thể vận chuyển nấm men đến hầu như bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể dẫn đến bệnh histoplasmosis.

Mặc dù H. capsulatum không lây nhiễm và con người là vật chủ chết hoặc ngẫu nhiên để nấm nhân lên, nó dường như đặc biệt thích nghi tốt với tế bào vật chủ của động vật có vú. Giai đoạn nấm men gây bệnh được trang bị để tránh sự tiêu diệt gian bào bởi các đại thực bào với cơ chế làm suy giảm các loại oxy phản ứng, điều chỉnh pH của lysosome và thu giữ các chất dinh dưỡng thiết yếu có thể bị tước đoạt. Nhiễm trùng ở người do H. capsulatumthường biểu hiện như bệnh histoplasmosis phổi cấp tính, bệnh histoplasmosis phổi mãn tính, bệnh histoplasmosis da, bệnh histoplasmosis thấp khớp, bệnh histoplasmosis ở mắt, bệnh histoplasmosis trung thất, bệnh giãn phế quản, và bệnh histoplasmosis lan tỏa tiến triển kéo dài đến não. bệnh histoplasmosis thường thấy ở các trạng thái suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào CD4 thấp (<200 tế bào / mm 3 ), chẳng hạn như ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải và cũng hiếm khi ở bệnh nhân nhiễm virus T-lympho 1 ở người.

Bệnh histoplasmosis đến đường tiêu hóa, còn được gọi là bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa , là một thực thể hiếm gặp. Sự tham gia của đường tiêu hóa vào bệnh histoplasmosis rất không đặc hiệu, có thể liên quan đến bất kỳ vùng nào của đường tiêu hóa và thường thấy ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, các vị trí liên quan phổ biến nhất là hồi tràng cuối và ruột kết do có rất nhiều mô bạch huyết. Sự liên quan trở nên ít phổ biến hơn ở gần ruột.

Các tài liệu báo cáo tỷ lệ bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa cao trong các mẫu xét nghiệm tử thi, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh không triệu chứng cao hơn. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa là đau bụng và tiêu chảy. Tình trạng tiêu chảy này có thể diễn ra từng đợt và điển hình như những bệnh khác, hoặc có thể không thuyên giảm và có liên quan đến kém hấp thu. Tiêu chảy ra máu cũng có thể xuất hiện ở một nhóm nhỏ bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa và thường bắt chước bệnh viêm ruột, do đó khó phân biệt giữa bệnh viêm ruột và bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa.

Các triệu chứng khác liên quan đến bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa có thể bao gồm sốt bất thường có hoặc không kèm theo ớn lạnh và đổ mồ hôi ban đêm, chán ăn, sụt cân ở các mức độ khác nhau và chướng bụng. Khi khám lâm sàng , bệnh nhân có thể bị gan lách to, nổi hạch ngoại vi, đau bụng và đau hồi phục liên quan đến viêm phúc mạc. Sự tương đồng về cách trình bày, mô hình tham gia của đường tiêu hóa và tình trạng viêm liên quan là lý do tại sao bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa được coi là mô phỏng của bệnh viêm ruột .

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm ở bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa có thể cho thấy sự gia tăng nồng độ phosphatase kiềm, lactate dehydrogenase, và tăng mức độ của các dấu hiệu viêm như ESR, CRP và nồng độ ferritin huyết thanh. Trong trường hợp của các tác giả, tất cả các men gan đều được ghi nhận cùng với tăng ESR và CRP. Giảm bạch cầu có thể cho thấy tình trạng suy giảm miễn dịch tiềm ẩn. Mặc dù không có nghiên cứu nào trong số này là chẩn đoán H. capsulatum, họ hướng dẫn bác sĩ xem xét căn nguyên truyền nhiễm như một chẩn đoán phân biệt cho các triệu chứng hiện tại. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh histoplasmosis, nên thực hiện xét nghiệm miễn dịch men kháng nguyên Histoplasma trong huyết thanh và nước tiểu. Xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên-enzym nước tiểu có độ nhạy cao (89,47%) và độ đặc hiệu (100%) trong việc phát hiện H. capsulatum.

Các nghiên cứu phóng xạ như chụp CT và chụp cộng hưởng từ cũng có thể giúp các bác sĩ chẩn đoán bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa , đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác của tiêu chảy ra máu. Các phát hiện X quang với bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa có thể bao gồm: Dày thành ruột; Tổn thương dạng khối ở ruột; Các dấu hiệu gợi ý tắc ruột non; Các lỗ thủng ruột, mặc dù hiếm gặp, có thể cho thấy không khí trong phúc mạc tự do; gan lách to; nổi hạch toàn thân.

Các phát hiện nội soi phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa là loét niêm mạc đơn ổ hoặc đa ổ. Cũng có thể ghi nhận các tổn thương dạng polyp, vết thắt và khối cản trở. Chẩn đoán xác định bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa luôn được thiết lập bằng nội soi đại tràng và sinh thiết các tổn thương có thể cho thấy cấu trúc men điển hình từ 2 đến 4 micron của H. capsulatum.

Mặc dù các mẫu mô bệnh học của nấm có thể được nhuộm bằng hematoxylin và eosin, có thể nhìn rõ hơn bằng cách sử dụng bạc methenamine hoặc nhuộm bằng axit-schiff định kỳ. Cũng nên có bằng chứng nuôi cấy vi khuẩn H. capsulatumđể chẩn đoán. Tuy nhiên, trong trường hợp của các tác giả, một nội soi đại tràng với sinh thiết đã được đề nghị cho bệnh nhân, người đã từ chối thủ thuật vì anh ta đã nội soi đại tràng với sinh thiết 10 tháng trước khi xác định chẩn đoán viêm loét đại tràng và không muốn làm lại thủ tục. Sau khi biết về kết quả dương tính của xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu đối với H. capsulatum và bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa có thể giống với đợt cấp của viêm loét đại tràng, bệnh nhân muốn tiếp tục điều trị bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa và hoãn quy trình này lại một ngày sau đó nếu có. không cải thiện các triệu chứng của mình.

Kết luận

Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa là đau bụng và tiêu chảy. Bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa thường bắt chước bệnh viêm ruột do sự giống nhau về cách trình bày, mô hình liên quan của đường tiêu hóa và tình trạng viêm liên quan. Do đó, đối với những bệnh nhân bị tiêu chảy do viêm, hoặc những người bị bệnh viêm ruột được chẩn đoán với các đặc điểm lâm sàng của đợt cấp có thể xảy ra mà không có nguyên nhân cơ bản, bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa nên nằm trong số các chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán bệnh nấm Histoplasma đường tiêu hóa được xác nhận bằng nội soi đại tràng và sinh thiết vùng liên quan của đường tiêu hóa. Việc điều trị bệnh histoplasmosis phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.