Điều trị và xử trí tăng kali máu

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Ngọc Toán - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Tăng Kali máu là một rối loạn điện giải có thể gây nguy hiểm đến tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Xử lý tăng kali máu cần nhanh chóng, khẩn trương.

Bình thường trong huyết thanh nồng độ Kali duy trì ở mức 3,5-5,5 mmol/l. Tăng kali máu được định nghĩa khi nồng độ kali máu vượt quá 5,5 mmol/L. Tăng kali máu tùy từng mức độ và sự đáp ứng của từng trường hợp mà có biểu hiện triệu chứng nặng hay nhẹ khác nhau. Tuy nhiên, mức độ tăng kali máu thường dựa vào chỉ số nồng độ kali máu huyết thanh, từ đó sẽ có thái độ xử trí phù hợp cho từng trường hợp.

• Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L,
• Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L,
• Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L.

Mức độ nặng của tăng kali máu trên điện tim

• T cao nhọn (sớm).
• PR kéo dài, P dẹt, QRS giãn rộng (nguy cơ loạn nhịp).
• Mất sóng P, sóng dạng hình sin (QRS và T lẫn vào nhau).
• Loạn nhịp thất, vô tâm thu.

Mức độ nặng của điện tim thường tăng cùng với nồng độ kali máu nhưng cần chú ý mức kali máu ở mỗi bệnh nhân không nhất thiết có cùng mức độ rối loạn điện tim.

Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn, khi kali máu tăng nhiều, đặc biệt khi tăng kali máu cấp tính và các triệu chứng ảnh hưởng quan trọng lên hệ thần kinh, tim và cơ vân:

• Rối loạn tinh thần kinh: Ngứa, tê bì, dị cảm, đặc biệt vùng quanh miệng và chi dưới thờ ơ, lú lẫn, rối loạn tâm thần.
• Rối loạn cơ vân: Cảm giác mệt, yếu cơ, mất phản xạ gân xương, đôi khi bị liệt mềm, khó thở và giảm thông khí phổi do liệt cơ hô hấp.
• Tim: Rối loạn nhịp tim, ngừng tim; rối loạn tiểu tiện; cơ trơn: nôn, ỉa chảy, có khi liệt ruột.

Các triệu chứng nghiêm trọng hơn của tăng kali máu bao gồm: Nhịp tim chậm và mạch yếu. Tăng kali máu nghiêm trọng có thể dẫn đến tim ngừng đập gây tử vong. Nói chung, mức kali tăng chậm (như bị suy thận mạn) làm cơ thể dung nạp tốt hơn so với nồng độ kali tăng đột ngột. Trừ khi sự gia tăng kali rất nhanh, các triệu chứng của tăng kali máu thường không rõ ràng cho đến khi nồng độ kali rất cao (thường là 7,0 mEq/l hoặc cao hơn).

Khi tăng kali máu ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thường ít có các triệu chứng lâm sàng hay biểu hiện trên điện tim sẽ thường được xử lý mà chưa cần nhập viện, đặc biệt là nếu tình trạng chung của bệnh nhân ổn định và không có các tình trạng đi kèm như nhiễm toan hay suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân sẽ được khám, kiểm tra nồng độ kali máu, chức năng thận, các thuốc đang sử dụng, chế độ ăn... điều chỉnh bằng các thuốc uống hoặc thay đổi thuốc đang điều trị cho phù hợp. Hẹn tái khám sau 3-5 ngày theo hướng dẫn của nhân viên y tế.

2.2.1. Tăng kali máu “giả tạo”

Khi chỉ số kali máu trong huyết thanh tăng cao trên ngưỡng chẩn đoán tăng kali máu nhưng không tìm được nguyên nhân gây tăng kali máu và không có triệu chứng lâm sàng hay trên điện tim thì cần tìm hiểu các nguyên nhân sau:

• Vị trí lấy máu bị garo quá lâu gây thiếu máu.
• Vỡ hồng cầu khi lấy mẫu xét nghiệm.
• Bạch cầu tăng quá mức (> 100 G/L) hoặc tăng tiểu cầu (> 600 G/L) làm mẫu máu bị đông và giải phóng kali ra khỏi tế bào.

Trong các trường hợp này nên lấy kiểm tra lại nồng độ kali máu trước khi tiến hành các biện pháp điều trị.

2.2.2. Tăng Kali máu thực sự

Khi bị tăng kali người bệnh cần giảm kali trong chế độ ăn như giảm ăn chuối, cà chua...

Với các trường hợp tăng kali máu mức độ nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện các biểu rối loạn về tim mạch, có khi tử vong nhanh chóng nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời. Vì vậy, khi có tăng kali máu kết hợp với có thay đổi về điện tim hoặc có triệu chứng lâm sàng cần phải tiến hành ngay các biện pháp làm hạ nhanh chóng nồng độ kali huyết thanh.

Trường hợp nặng bệnh nhân cần được mắc monitor theo dõi điện tim, SpO2, đặt đường truyền tĩnh mạch, chuẩn bị các thuốc và phương tiện cấp cứu tăng kali máu, chuẩn bị máy sốc điện (nếu có).

Các biện pháp cần thiết thực hiện để đưa kali máu về bình thường theo các mức từ nhẹ tới nặng (các biện pháp này cần được bác sĩ chuyên khoa chỉ định theo y lệnh, không được phép thực hiện tại nhà nếu không được sự kiểm soát của nhân viên y tế).

1.Bảo vệ tim: thuốc ổn định màng tế bào

- Calci gluconat hoặc Calci chloride.

- Chỉ định khi tăng kali máu có kèm theo biểu hiện điện tim.

- Không có tác dụng hạ kali máu.

- Liều dùng: 10 mmol Ca++ (3g Calci gluconate hoặc 1g Calci chloride), tiêm TM chậm trong 10 phút.

- Tác dụng sau 3 - 5 phút, kéo dài 30 - 60 phút.

- Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa có hiệu quả.

Lưu ý:

-Thận trọng ở bệnh nhân đang dùng digoxin: tiêm tĩnh mạch thật chậm (30 phút).

-Chống chỉ định: ngộ độc digoxin.

2.Vận chuyển kali vào trong tế bào:

-Insulin pha glucose truyền tĩnh mạch:

• Chỉ định khi mức độ tăng kali từ trung bình đến nặng.
• Pha 10 đơn vị insulin trong dung dịch glucose (25 g glucose: 125 mL đường 20%) truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.
• Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài trong 2 - 3 giờ.
• Chú ý nguy cơ hạ đường máu.

-Khí dung salbutamol:

• Chỉ định khi mức độ tăng kali từ trung bình đến nặng.
• Khí dung 10 - 20 mg salbutamol.
• Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, kéo dài 2 - 3 giờ.
• Không dùng salbutamol đơn trị liệu trong điều trị tăng kali máu nặng.
• Thận trọng: bệnh nhân có bệnh tim (do thuốc gây tăng nhịp tim).

-Dung dịch kiềm:

• Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kali máu.
• Tăng kali máu nặng: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) 1 - 3 ml truyền tĩnh mạch trong 5 phút
• Tăng kali máu trung bình: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) 1ml truyền tĩnh mạch trong 30 phút.
• Bắt đầu tác dụng: 30 - 60 phút, kéo dài 2 - 3 giờ.

3.Thải kali khỏi cơ thể:

-Thuốc lợi tiểu quai:

• Dùng furosemid sớm, duy trì lượng nước tiểu thỏa đáng.

-Nhựa trao đổi ion:

• Chỉ định trong điều trị tăng kali máu mức độ trung bình và nhẹ.
• Kayexalat 15 g x 4 lần/ngày, uống hoặc thụt trực tràng 30g x 2 lần/ngày.
• Bắt đầu tác dụng sau 1 giờ (thụt), đến 6 giờ (uống), tác dụng rõ trong vòng 1 – 5 ngày.
• Có thể có các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa hoặc tăng Na máu.

-Lọc máu ngoài thận:

• Biện pháp hiệu quả nhất loại bỏ kali và điều chỉnh các RL khác.

4.Theo dõi và điều trị nguyên nhân

• Theo dõi liên tục điện tim trên monitor, làm điện tim 12 chuyển đạo định kỳ.

- Xét nghiệm kali máu: ở giờ thứ 1-2-4-6 từ khi bắt đầu điều trị.

- Mục tiêu: hạ kali < 6 mmol/L sau 2 giờ.

- Xét nghiệm đường máu mao mạch: trước khi cho insulin, phút thứ 15-30, sau đó xét nghiệm mỗi giờ trong 6 giờ.

• Điều trị nguyên nhân

- Điều trị nguyên nhân gây tăng kali máu.

- Ngừng các thuốc và thức ăn có chứa kali hoặc gây tăng kali máu.

• Một số lưu ý trong điều trị tăng kali máu

- Thận trọng khi dùng calci ở bệnh nhân đang dùng digoxin.

- Salbutamol gây nhịp tim nhanh.

- Bệnh nhân hôn mê do đái tháo đường nếu có tăng kali máu:

• Điều trị insulin và truyền dịch, kali máu sẽ giảm khi điều trị.
• Chỉ cho bicarbonat khi nhiễm toan rất nặng (pH < 7,0).
• TD cẩn thận kali máu, bù kali theo hướng dẫn điều trị để tránh nguy cơ hạ kali.