Hướng dẫn chọn thuốc trị mụn hiệu quả

Mụn trứng cá có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hưởng đến cả lòng tự trọng và sự phát triển tâm lý xã hội. Do đó, bệnh nhân và bác sĩ phải đối mặt với các loại thuốc trị mụn không kê đơn và theo toa, và việc lựa chọn những loại thuốc trị mụn tốt nhất vẫn có thể gây nhầm lẫn.

1. Tổng quan về các thuốc trị mụn hiệu quả

Việc chẩn đoán mụn trứng cá chủ yếu dựa trên lâm sàng. Tiền sử và khám sức khỏe có thể giúp xác định xem có nguyên nhân cơ bản nào gây ra mụn trứng cá hay không, chẳng hạn như thuốc làm trầm trọng thêm hoặc bất thường nội tiết, như gây ra hội chứng buồng trứng đa nang.

Chỉ khi chẩn đoán đúng nguyên nhân, những loại thuốc trị mụn tốt nhất mới có thể được lựa chọn đúng đắn. Lúc này, việc điều trị mụn trứng cá phải nhằm mục đích giảm mức độ nghiêm trọng và sự tái phát của các tổn thương da cũng như cải thiện vẻ ngoài. Phương pháp tiếp cận điều trị sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá, sở thích điều trị và độ tuổi của bệnh nhân, sự tuân thủ và đáp ứng với liệu pháp trước đó.

Cho đến nay, các loại thuốc trị mụn khác nhau là nhắm vào các bước khác nhau trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá, từ việc chống lại nội tiết tố androgen và giảm sản xuất bã nhờn để ngăn ngừa tắc nang lông, giảm sự tăng sinh P. acnes và giảm viêm. Theo đó, phương pháp tiếp cận liệu pháp điều trị mụn trứng cá sẽ dựa trên mức độ của biểu hiện như sau:

Mức độ nhẹ
- Retinoid bôi ngoài da.
- Salicylic acid rửa mặt.
- Thuốc kháng khuẩn tại chỗ: Benzoyl peroxide, clindamycin, erythromycin.
Mức độ vừa phải
- Kháng sinh đường uống: tetracyclines, erythromycin, trimethoprim - sulfamethoxazole.
- Retinoid tại chỗ ± benzoyl peroxide.
Mức độ nặng
- Uống isotretinoin.
- Kháng sinh đường uống liều cao.
- Retinoid tại chỗ.
- Benzoyl peroxide.

Lưu ý, ở phụ nữ bị mụn trứng cá, có thể sử dụng thuốc tránh thai hoặc thuốc chẹn thụ thể androgen (ví dụ, spironolactone) ngoài các lựa chọn điều trị trên.

2. Các phương pháp điều trị mụn tại chỗ

Liệu pháp tại chỗ là tiêu chuẩn chăm sóc mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Trong đó, retinoids và chất kháng khuẩn như benzoyl peroxide cùng thuốc kháng sinh là cơ sở chính của liệu pháp điều trị mụn trứng cá tại chỗ. Các phương pháp điều trị như vậy có hiệu quả tại các vị trí ứng dụng và chúng có thể ngăn ngừa các tổn thương mới. Tác dụng phụ chính là kích ứng tại chỗ. Gel, miếng dán (miếng thấm thuốc), nước rửa và dung dịch có xu hướng làm khô và hữu ích cho da dầu. Kem dưỡng da và thuốc mỡ có lợi cho da khô, dễ kích ứng. Hầu hết các chế phẩm bôi ngoài da cần ít nhất sáu đến tám tuần trước khi thấy sự cải thiện; chúng có thể được sử dụng trong nhiều năm khi cần thiết.

2.1. Retinoids

Liệu pháp retinoid tại chỗ tác động lên các tế bào sừng nang lông để ngăn chặn quá trình hình thành quá mức và tắc nghẽn nang lông. Nó cũng có thể làm giảm sự giải phóng các cytokine tiền viêm. Liệu pháp như vậy làm giảm số lượng mụn trứng cá và tổn thương viêm từ 40% đến 70%.

Tác dụng phụ phổ biến nhất là kích ứng với ban đỏ và đóng vảy. Do đó, khi dùng thuốc trị mụn này, bệnh nhân nên được hướng dẫn để áp dụng một lượng rất nhỏ ban đầu. Đáp ứng tối ưu xảy ra sau 12 tuần và cần điều trị duy trì liên tục có thể ngăn ngừa bùng phát.

2.2. Chất kháng khuẩn

Chất kháng khuẩn tại chỗ, bao gồm benzoyl peroxide và thuốc kháng sinh, có hiệu quả trong điều trị bệnh viêm. Benzoyl peroxide là một chất diệt khuẩn ngăn ngừa sự đề kháng của P. acnes đối với liệu pháp kháng sinh và có đặc tính làm tan mụn và chống viêm vừa phải. Nó có sẵn trong các chế phẩm bôi ngoài khác nhau, có độ mạnh từ 2.5% đến 10.0%. Ban đầu có thể sử dụng bất kỳ độ mạnh nào, mặc dù có thể thận trọng hơn khi bắt đầu với nồng độ thấp hơn; các chế phẩm mạnh hơn sẽ gây kích ứng hơn và không nhất thiết phải hiệu quả hơn. Benzoyl peroxide tiêu diệt P. acnes bằng cách giải phóng oxy trong nang bào. Nó có thể có tác dụng nhanh, với phản ứng sớm nhất là năm ngày. Benzoyl peroxide có hạn chế là một chất tẩy trắng mạnh. Bệnh nhân nên được cảnh báo rằng các loại vải tiếp xúc với benzoyl peroxide, bao gồm khăn tắm, khăn trải giường và quần áo, có thể bị tẩy trắng.

Erythromycin và clindamycin tại chỗ thường được dung nạp tốt và đã được chứng minh là làm giảm các tổn thương viêm từ 46% đến 70% trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Không nên sử dụng đơn trị liệu với kháng sinh tại chỗ vì P. acnes có thể trở nên kháng thuốc trong vòng một tháng sau khi bắt đầu điều trị hàng ngày. Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc có thể tránh được khi kết hợp thuốc kháng sinh tại chỗ với benzoyl peroxide.

2.3. Liệu pháp không kê đơn

Trước khi gặp bác sĩ, bệnh nhân thường sử dụng các loại thuốc trị mụn không kê đơn. Các phương pháp điều trị như vậy có thể dễ tiếp cận hơn, trang nhã về mặt thẩm mỹ, ít tốn kém hơn và ít gây kích ứng hơn so với các liệu pháp kê đơn. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng để đánh giá và so sánh hiệu quả của các công thức không kê đơn.

Các sản phẩm không kê đơn phổ biến nhất, chẳng hạn như các sữa rửa mặt trị mụn, có chứa benzoyl peroxide nhưng ở nồng độ thấp hơn so với hầu hết các sản phẩm được kê đơn. Một ví dụ khác là axit salicylic 2% rửa mặt cũng có hiệu quả trị mụn vừa phải nhưng ít mạnh hơn retinoid bôi tại chỗ. Mặc dù nó đã được sử dụng trong nhiều năm, nhưng vẫn chưa có các thử nghiệm được thiết kế tốt về tính an toàn và hiệu quả của nó. Bằng chứng về việc sử dụng kẽm, resorcinol, lưu huỳnh và nhôm clorua tại chỗ cũng bị hạn chế hoặc dễ gây tác dụng phụ.

Hơn nữa, không có bằng chứng rõ ràng cho thấy mụn trứng cá có liên quan đến thói quen vệ sinh kém hoặc rửa mặt thường xuyên làm giảm mụn trứng cá. Bệnh nhân nên được hướng dẫn rửa mặt nhẹ nhàng bằng nước ấm và xà phòng nhẹ hai lần mỗi ngày; chà xát thô bạo có thể gây ra những tổn thương mới vì làm vỡ nang. Các loại xà phòng kháng khuẩn duy nhất có thể có hiệu quả là những loại có chứa benzoyl peroxide.

Bệnh nhân nên đảm bảo rằng các sản phẩm dành cho da mặt của họ, bao gồm cả kem chống nắng, không gây dị ứng. Họ cũng nên tránh trang điểm dạng dầu. Một số sản phẩm trị mụn tại chỗ có chứa chất chống nắng.

3. Các loại thuốc trị mụn dùng điều trị toàn thân

Bệnh nhân bị mụn trứng cá nhẹ có thể được điều trị bằng các liệu pháp bôi ngoài da; tuy nhiên, những người bị mụn trứng cá trung bình đến nặng sẽ cần điều trị toàn thân. Điều trị bằng kháng sinh đường uống, liệu pháp nội tiết tố và isotreretinoin là các loại thuốc trị mụn dùng điều trị toàn thân chính cho mụn trứng cá.

3.1. Thuốc kháng sinh

Khi các tác nhân tại chỗ không đủ hoặc không được dung nạp, hoặc trong trường hợp bị mụn trứng cá từ trung bình đến nặng, đặc biệt khi liên quan đến ngực, lưng và vai, kháng sinh toàn thân thường được coi là phương pháp điều trị tiếp theo. Tuy nhiên, thường xuyên sử dụng kết hợp thuốc kháng sinh tại chỗ và benzoyl peroxide có thể đem lại hiệu quả tương tự.

Các loại kháng sinh đường uống cho mụn trứng cá có thể dùng là:

Tetracycline 250 - 500mg x 2 lần/ ngày, được uống khi bụng đói, không tốn kém nhưng chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới chín tuổi.
Minocycline 50 - 200 mg mỗi ngày, có thể uống với thức ăn và cũng chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới chín tuổi; phản ứng có hại: Chóng mặt, thay đổi sắc tố, viêm gan, phản ứng giống lupus.
Doxycycline 100 - 200mg mỗi ngày, có thể uống với thức ăn, được chấp nhận để sử dụng cho bệnh nhân suy thận và cũng chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới chín tuổi; phản ứng có hại: Rối loạn tiêu hóa; độc tính quang (lớn nhất trong tất cả các tetracyclin).
Erythromycin 500mg x 2 lần/ ngày, an toàn cho phụ nữ có thai và trẻ em. Phản ứng có hại: có thể gây khó chịu đường tiêu hóa.
Trimethoprim/ sulfamethoxazole 80/ 400mg hoặc 160/ 800mg bốn lần một ngày, hữu ích ở những bệnh nhân kháng với các loại kháng sinh khác. Phản ứng có hại: 3% - 4% bệnh nhân bị phát ban; nguy cơ phản ứng da nghiêm trọng, chẳng hạn như hội chứng Stevens - Johnson.

Khả năng đáp ứng với kháng sinh đường uống thường thấy sau ít nhất sáu tuần điều trị. Nếu việc kiểm soát được duy trì trong vài tháng, có thể ngừng dùng kháng sinh dần dần và chỉ tiếp tục điều trị tại chỗ. Không nên sử dụng kháng sinh toàn thân để điều trị mụn trứng cá nhẹ vì nguy cơ tăng đề kháng. Nên cân nhắc sử dụng thêm các thuốc bôi ngoài da kết hợp với kháng sinh đường uống hiệu quả hơn một trong hai loại thuốc được sử dụng đơn lẻ.

3.2. Liệu pháp nội tiết

Các tác nhân nội tiết tố mang lại hiệu quả điều trị hàng đầu ở phụ nữ bị mụn trứng cá bất kể các bất thường nội tiết tố cơ bản. Quan sát lâm sàng cho thấy rằng các nốt nằm sâu ở mặt dưới và cổ đặc biệt đáp ứng với liệu pháp nội tiết tố.

Các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng thuốc tránh thai chứa estrogen có thể hữu ích. Cơ chế của các loại thuốc trị mụn nhóm này là làm giảm mức testosterone tự do bằng cách tăng globulin liên kết hormone sinh dục. Dù vậy, việc lựa chọn thuốc tránh thai kết hợp phải dựa trên khả năng chịu đựng của bệnh nhân và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Mặt khác, vẫn không biết liệu các biện pháp tránh thai chứa estrogen khác (ví dụ, vòng âm đạo, miếng dán thẩm thấu qua da) có hiệu quả hay không. Hơn nữa, thuốc tránh thai chỉ chứa progesterone lại có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mụn trứng cá.

Ngoài ra, bác sĩ có thể bổ sung spironolactone kháng androgen đường uống nếu thuốc tránh thai uống không hiệu quả. Spironolactone là chất ức chế 5α-reductase khi dùng ở liều cao hơn. Spironolactone, được sử dụng một mình hoặc như một chất hỗ trợ ở liều 50–200 mg / ngày, đã được chứng minh để có hiệu quả trong việc cải thiện mụn trứng cá, nhưng điều này dựa trên bằng chứng hạn chế. Chỉ riêng liệu pháp antiandrogen có thể thành công, nhưng ở gần một nửa số phụ nữ; mụn trứng cá có thể tái phát khi ngừng sử dụng. Điều trị kết hợp với thuốc bôi hoặc thuốc kháng sinh uống mang lại nhiều lợi ích hơn về cơ bản.

3.3. Isotretinoin

Isotretinoin ảnh hưởng đến tất cả các cơ chế gây ra mụn trứng cá - nó làm thay đổi quá trình sừng hóa nang lông bất thường, giảm sản xuất bã nhờn đến 70%, giảm sự xâm nhập của P. acnes và chống viêm.

Khi chọn các loại thuốc trị mụn có Isotretinoin, người bệnh phải được theo dõi cẩn thận vì các tác dụng ngoại ý bao gồm gây quái thai mạnh, tăng triglycerid máu và viêm tụy, nhiễm độc gan, rối loạn chức năng máu, tăng tiết máu, đóng vảy tiết sớm và quáng gà. Mối liên quan với các phản ứng da nghiêm trọng, chẳng hạn như ban đỏ đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc, đã được báo cáo khi dùng Isotretinoin. Mặc dù mối quan hệ nhân quả chưa được chứng minh, bệnh nhân phải được cảnh báo về nguy cơ trầm cảm, suy nghĩ tự tử và rối loạn tâm thần, và được theo dõi chặt chẽ.

Vì những nguy cơ trên, trước khi bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng isotretinoin đường uống, nên làm xét nghiệm máu ban đầu. Xét nghiệm này bao gồm đo lipid máu huyết thanh, công thức máu đầy đủ và phân biệt, xét nghiệm men gan và mức đường huyết (và xét nghiệm mang thai cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ). Các xét nghiệm này nên được lặp lại định kỳ hàng tháng trong quá trình điều trị. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nên sử dụng hai hình thức ngừa thai trong và trong một tháng sau khi điều trị, trừ khi bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung hoặc kiêng quan hệ tình dục.

Ngoài ra, các tác dụng phụ trên da của isotretinoin bao gồm khô mắt, mũi và môi, và viêm da. Bệnh nhân nên sử dụng nước mắt nhân tạo và một lượng lớn kem dưỡng ẩm trên mũi, môi và da.

4. Hướng dẫn chọn thuốc trị mụn hiệu quả cho trẻ em và phụ nữ có thai

Việc điều trị mụn trứng cá ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn. Vì các liệu pháp bôi tại chỗ có thể gây khó chịu hơn ở trẻ em, nên ưu tiên dùng thuốc bắt đầu với nồng độ thấp. Các phương pháp điều trị toàn thân nên được dành cho những trường hợp mụn rộng hơn hay mức độ nặng. Erythromycin được ưu tiên hơn tetracycline cho trẻ em dưới chín tuổi, vì tetracycline có thể ảnh hưởng đến sụn và răng đang phát triển.

Mặc dù điều trị bằng isotretinoin tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ nhỏ ở bệnh nhân mọi lứa tuổi, nhưng một biến chứng không phổ biến ở bệnh nhân trẻ là đóng sụn sớm. Điều này thường xảy ra khi dùng isotretinoin ở liều cao, do đó hạn chế điều trị lâu dài.

Lựa chọn những loại thuốc trị mụn tốt nhất và thích hợp ở phụ nữ mang thai có thể là một thách thức vì nhiều liệu pháp điều trị mụn trứng cá có thể gây quái thai. Tất cả các loại retinoid bôi tại chỗ và đặc biệt là uống nên tránh. Đồng thời, các liệu pháp uống như tetracyclin và kháng nguyên cũng chống chỉ định trong thai kỳ. Tuy nhiên, bác sĩ có thể cân nhắc điều trị tại chỗ và uống bằng erythromycin.

Tóm lại, lựa chọn được các thuốc trị mụn hiệu quả là khi nhắm vào một hoặc nhiều con đường trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá, và liệu pháp kết hợp cho kết quả tốt hơn so với liệu pháp đơn trị liệu. Trong đó, liệu pháp tại chỗ là tiêu chuẩn chăm sóc mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Các liệu pháp toàn thân thường dành riêng cho mụn trứng cá trung bình hoặc nặng, với thời gian đáp ứng kháng sinh đường uống kéo dài đến sáu tuần. Các loại thuốc trị mụn bác sĩ khuyên dùng có thành phần nội tiết sẽ mang lại hiệu quả điều trị hàng đầu ở phụ nữ bị mụn trứng cá, bất kể có hay không có tình trạng dư thừa androge.