Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ nhồi máu não

Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ nhồi máu não cung cấp tổng quan các bằng chứng hiện có về lượng giá và điều trị đột quỵ nhồi máu não ở người trưởng thành. Khuyến cáo này chủ yếu nhắm đến các nhà lâm sàng và những người tiến hành cấp cứu để điều trị bệnh nhân trong vòng 48 giờ đầu sau đột quỵ nhồi máu não.

Đột quỵ tiếng anh gọi là Stroke. Đột quỵ nhồi máu não là một quá trình khiến cho động mạch não bị hẹp hoặc tắc, từ đó dẫn đến lưu lượng tuần hoàn bị giảm tại vùng não do động mạch đó phân bố hoại tử, chức năng vùng não rối loạn và biểu hiện các triệu chứng về thần kinh tương ở vùng não bị tổn thương.

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến đột quỵ nhồi máu não là do huyết khối ở động mạch não gây hẹp, tắc động mạch não hoặc do tắc mạch bắt nguồn từ hệ thống tim mạch (đột quỵ tim mạch), theo hệ thống tuần hoàn lên não.

Đột quỵ nhồi máu não là một cấp cứu y tế khẩn cấp. Vì vậy, khi phát hiện các dấu hiệu báo động của đột quỵ, cần chuyển ngay tới các cơ sở y tế gần nhất để giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế cho người bệnh.

Đột quỵ nhồi máu não nếu được xử trí đúng thời điểm giờ vàng (3 - 4,5 giờ đầu) bằng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch để tăng khả năng cứu sống và hạn chế di chứng. Tuy nhiên, quá trình vận chuyển người bệnh đột quỵ nhồi máu não cũng cần lưu ý và khi đến cơ sở y tế, việc cấp cứu điều trị phải được xử trí khẩn trương đúng quy trình.

Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ nhồi máu não cung cấp tổng quan các bằng chứng hiện có về lượng giá và điều trị đột quỵ nhồi máu não ở người trưởng thành. Khuyến cáo này chủ yếu nhắm đến các nhà lâm sàng và những người tiến hành cấp cứu để điều trị bệnh nhân trong vòng 48 giờ đầu sau đột quỵ nhồi máu não.

Vấn đề hướng dẫn (Guideline) xử trí sớm đột quỵ nhồi máu não có vai trò rất quan trọng trong việc giúp người bệnh tránh được nguy cơ tử vong và hạn chế di chứng.

Theo guideline đột quỵ 2019, các chương trình cộng đồng nên tập trung vào hệ thống chăm sóc ở người bệnh đột quỵ và cấp cứu nhanh chóng. Đồng thời, người bệnh và những người khác cần nhận biết số cấp cứu và cấp cứu ưu tiên cho bệnh đột quỵ. Bộ Y tế cũng khuyến cáo thời gian vận chuyển cần giảm tối thiểu và để gia tăng số lượng người bệnh được điều trị và chất lượng chăm sóc tốt, các bác sĩ, nhân viên y tế, nhân viên cấp cứu cần có những chương trình đào tạo đột quỵ.

Bên cạnh đó, một số hướng dẫn xử trí sớm đột quỵ nhồi máu não cần lưu ý như sau:

• Hệ thống đánh giá đột quỵ nên được sử dụng bởi các nhân viên sơ cứu đầu tiên. Đồng thời các nhân viên cấp cứu nên bắt đầu điều trị cho người bệnh bị đột quỵ và thông báo trước cho bệnh viện trước khi bệnh nhân được chuyển đến để tiếp đón người bệnh;
• Các lãnh đạo cấp cứu cần phối hợp với các bộ phận khác để phát triển hệ thống luân chuyển bệnh nhân và protocol để đảm bảo bệnh nhân đột quỵ hay nghi ngờ đột quỵ thoáng qua được chẩn đoán nhanh;
• Cần có hệ thống chăm sóc trong vùng trong quá trình chăm sóc cấp cứu đầu tiên, bao gồm việc dùng rTPA tĩnh mạch và các trung tâm có thể điều trị nội mạch với chăm sóc quanh thủ thuật tốt;
• Đối với những người bệnh được chẩn đoán hay nghi ngờ đột quỵ thoáng qua nên được chuyển đến bệnh viện gần nhất có sử dụng rTPA tĩnh mạch. Việc kiểm định trung tâm đột quỵ nên được thực hiện bởi cơ quan độc lập bên ngoài.
• Nên có protocol đánh giá cấp cứu bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ và thiết lập mục tiêu thời gian door-to-needle. Đồng thời thiết lập mục tiêu thứ phát thời gian door-to-needle ít nhất 50% bệnh nhân trong vòng 45 phút.

• Những người bị đội đột quỵ nhồi máu não nên được bác sĩ, điều dưỡng sử dụng các phương pháp chụp X quang, xét nghiệm để đánh giá cẩn thận. Nếu không có chuyên gia hình ảnh học ở một số nơi thì cần có hệ thống hội chẩn từ xa của các bác sĩ.
• Cần phải thiết lập hệ thống chẩn đoán hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn cấp cứu để bệnh nhân có thể đến được nơi can thiệp nội mạch. Tuy nhiên việc lấy huyết khối cơ học cần thực hiện ở trung tâm có kinh nghiệm.
• Các bệnh viện có săn sóc đột quỵ nên phát triển, dùng hoặc gắn những hướng dẫn cập nhật bệnh đột quỵ Bộ Y tế và Quốc tế.
• Để cải thiện chất lượng chăm sóc, tốt nhất nên có protocol vận chuyển người bệnh trong viện và liên viện. Đồng thời tham gia trong hệ thống thu thập dữ liệu đột quỵ để cải thiện liên tục chất lượng chăm sóc nguwoif bị đột quỵ nhồi máu não. Đồng thời, các bệnh viện nên có hệ thống đánh giá và cải thiện chất lượng chăm sóc đột quỵ.
• Cần tham gia trong hệ thống thu thập dữ liệu đột quỵ nhằm cải thiện liên tục chất lượng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ và dùng thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh.
• Đối với những người bệnh nghi ngờ bị đột quỵ nên có hình ảnh học não khi đến bệnh viện, trong đa số các trường hợp thì việc sử dụng phương pháp chụp CT scan không cản quang có thể đã cung cấp các thông tin cần thiết trong điều trị chẩn đoán bệnh.
• Cần chụp hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn ở những người bệnh có đủ tiêu chuẩn trong việc điều trị can thiệp mạch, tuy nhiên việc chụp hình không nên chậm trễ dùng rTPA tĩnh mạch.
• Người bệnh đột quỵ nhồi máu não có đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch cần chụp hình ảnh mạch máu nội sọ không xâm lấn bằng CTA thì có thể chụp trước khi có kết quả creatinin máu ở người không có tiền sử suy thận. Còn nếu đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch cần chụp đốt sống ngoài sọ ngoài tuần hoàn nội sọ và hình ảnh mạch máu động mạch cảnh.
• Nên đánh giá tuần hoàn bàng hệ ở những người bệnh có chỉ định can thiệp mạch. Với các xét nghiệm thì chỉ cần đường huyết trước khi dùng rTPA TM. ECG, Troponin, chụp X quang phổi nên làm nhưng không nên chậm trễ dùng rTPA.
• Bệnh nhân có tăng huyết áp và chỉ định dùng rTPA thì điều chỉnh huyết áp tâm trương < 110 mmHg và huyết áp tâm thu < 185 mmHg trước khi dùng rTPA. Trường hợp có tăng huyết áp và chỉ định điều trị can thiệp mạch nhưng chưa dùng rTPA thì điều chỉnh huyết áp từ 185/110 mmHg trở xuống trước khi thực hiện thủ thuật.
• Nếu người bệnh kèm sốt > 38 độ C thì phải chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hạ sốt. Nếu người bệnh có chỉ số đường huyết tăng thì cần đưa đường huyết về ở mức bình thường.

• Nếu người bệnh kèm sốt > 38 độ C thì phải chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hạ sốt. Nếu người bệnh có chỉ số đường huyết tăng thì cần đưa đường huyết về ở mức bình thường.
• Người bệnh đột quỵ nhẹ có thể điều trị rTPA tĩnh mạch trong 3 giờ và 4,5 giờ khởi bệnh và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Bệnh nhân nếu có MRI với vi xuất huyết ít có thể điều trị rTPA tĩnh mạch nếu có chỉ định.
• Đối với người bệnh đột quỵ nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết thì các bác sĩ cần lưu ý có thêm các phương án điều trị tác dụng phụ. Đối với những người bệnh điều trị alteplase tĩnh mạch, ích lợi phụ thuộc vào thời gian do vậy cần điều trị nhanh nhất có thể.
• Lấy huyết khối cơ học bằng stent retriever nếu người bệnh có mRS trước đột quỵ 0-1; tắc ĐMCT hay M1; tuổi trên 18; NIHSS từ 6 trở lên; điểm ASPECTS từ 6 trở lên và đâm kim (groin puncture) có thể trong vòng 6 giờ từ lúc khởi bệnh.
• Người bệnh bị tắc mạch máu lớn, 6-16 giờ từ lúc khởi bệnh, thỏa tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN hay DEFUSE 3, có thể lấy huyết khối cơ học. Việc lấy huyết khối cơ học nên được thực hiện càng sớm càng tốt và có thể thực hiện cùng lúc nếu tắc cùng lúc mạch máu ngoài sọ và trong sọ nhưng nên duy trì huyết áp trong khi thủ thuật và trong vòng 24 giờ sau thủ thuật từ 180/105 mmHg trở xuống.
• Khi bị đột quỵ nhẹ nên điều trị kháng tiểu cầu kép trong 24 giờ và duy trì trong 21 ngày. Đột quỵ cấp điều trị hạ áp có thể khởi đầu sớm nếu có các bệnh đồng mắc. Hạ áp và giảm thể tích nên được điều chỉnh để duy trì mức độ tưới máu hệ thống cần thiết để duy trì chức năng cơ quan.
• Tầm soát khó nuốt trước khi ăn, uống hay uống thuốc. Ăn qua đường ruột nên được bắt đầu trong vòng 7 ngày nhập viện ở người bệnh đột quỵ nhồi máu não. Những người bệnh khó nuốt nên ăn qua sonde dạ dày ở giai đoạn sớm và cần có protocol vệ sinh miệng để giảm nguy cơ viêm phổi hít.
• Với bệnh nhân nằm bất động, ép bằng hơi từng hồi nhằm làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Những người bệnh trầm cảm sau đột quỵ nhồi máu não nên dùng các thuốc chống trầm cảm nếu không có chống chỉ định.
• Chỉ định dẫn lưu não thất khi não úng thủy cấp do tắc nghẽn vì nhồi máu tiểu não. Mở sọ dưới chẩm để giải ép nếu người bệnh bị nhồi máu tiểu não có tình trạng thần kinh chèn ép thân não dù điều trị nội khoa tích cực. Mở sọ giải ép đối với bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống bị nhồi máu động mạch não giữa một bên và tình trạng thần kinh nặng lên trong vòng 48 giờ đồng hồ dù đã sử dụng phương pháp điều trị nội khoa tích cực.

• Nếu người bệnh bị co giật tái phát thì cần phải điều trị tương tự những tình trạng thần kinh cấp tính khác và các thuốc chống động kinh nên được chọn tùy theo bệnh nhân. Tuy nhiên không dùng phòng ngừa thuốc chống động kinh.
• Không chỉ định siêu âm tim thường quy đối với tất cả nguwoif bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp. Tuy nhiên, phương pháp siêu âm tim có thể được chỉ định ở một số người bị nhồi máu não cấp nhằm cung cấp thêm thông tin trong việc phòng ngừa bệnh thứ phát.
• Xét nghiệm troponin cơ bản cần được chỉ định nhưng không nên xét nghiệm chậm trễ điều trị alteplase tĩnh mạch hay can thiệp mạch.
• Người bệnh đột quỵ nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim thì nên sử dụng thuốc kháng tiểu cầu hơn là kháng đông để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc các biến chứng nguy hiểm khác.
• Người bệnh đột quỵ nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim đang dùng thuốc kháng tiểu cầu chuyển sang dùng warfarin thì sẽ không có ích lợi cho việc phòng ngừa bệnh thứ phát. Tuy nhiên người bệnh bị nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim cần phải chọn lựa thuốc kháng tiểu cầu tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ, dung nạp cũng như hiệu quả tương đối và một số yếu tố khác.
• Người bệnh bị đau thắt ngực không ổn định và đặt stent mạch vành có thể điều trị đối kháng tiểu cầu và kháng đông uống.
• Với bệnh nhân nhồi máu do rung nhĩ có thể bắt đầu dùng kháng đông uống từ 4-14 ngày sau đột quỵ. Bệnh nhân nhồi máu não và có chuyển thể xuất huyết, bắt đầu hay liên tục thuốc kháng tiểu cầu hay kháng đông có thể được xem xét phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và chỉ định cơ bản.
• Người bệnh bóc tách động mạch ngoài sọ hay động mạch đốt sống, bị đột quỵ nhồi máu não thì có thể điều trị thuốc kháng tiểu cầu hay thuốc kháng đông trong thời gian từ 3-6 tháng.
• Đối với những người bệnh đang dùng statin tại lúc bị đột quỵ thì có thể tiếp tục sử dụng thuốc ở giai đoạn cấp. Việc điều trị statin liều cao nên được sử dụng ở những người bệnh nữ và nam từ 75 tuổi trở xuống mà có bệnh lý về tim mạch do xơ vữa nhưng không có chống chỉ định. Trường hợp người bệnh không dùng statin liều cao do chống chỉ định hoặc do các nguy cơ tác dụng phụ thì có thể thay thế statin liều lượng vừa phải.
• Khi có chỉ định tái thông ở bệnh nhân nhồi máu nhẹ, không tàn phế (mRS 0-2), thủ thuật nên được thực hiện giữa 48 giờ và 7 ngày hơn là điều trị muộn sau đó nếu không có chống chỉ định.

Bên cạnh đó, những người bệnh hút thuốc thì nên được khuyến cáo bỏ thuốc lá, đồng thời cũng nên tránh hút thuốc lá thụ động (hít khói thuốc); giáo dục bệnh nhân về đột quỵ; cung cấp thông tin, khuyến cáo, tạo cơ hội để nói về ảnh hưởng của bệnh đối với sinh hoạt hàng ngày.

Người bệnh cần được sơ cứu và đưa đến bệnh viện uy tín để tiến hành thăm khám và điều trị ngay khi có dấu hiệu của đột quỵ nhồi máu não. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện uy tín hàng đầu cả nước, được đông đảo người bệnh tin tưởng thăm khám và điều trị bệnh. Không chỉ có hệ thống cơ vật chất, trang thiết bị hiện đại: 6 phòng siêu âm, 4 phòng chụp X- quang DR (1 máy chụp toàn trục, 1 máy tăng sáng, 1 máy tổng hợp và 1 máy chụp nhũ ảnh), 2 máy chụp Xquang di động DR, 2 phòng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (1 máy 128 dãy và 1 máy 16 dãy), 2 phòng chụp Cộng hưởng từ (1 máy 3 Tesla và 1 máy 1.5 Tesla), 1 phòng chụp mạch máu can thiệp 2 bình diện và 1 phòng đo mật độ khoáng xương....Vinmec còn là nơi quy tụ đội ngũ các y, bác sĩ giàu kinh nghiệm sẽ hỗ trợ phần nhiều trong việc chẩn đoán và phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường của cơ thể người bệnh. Đặc biệt, với không gian được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn 5 sao, Vinmec đảm bảo sẽ mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm nhất.