Kiểm soát đường máu trong khoa hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phương Nam - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Tăng đường huyết là nguyên nhân hang đầu làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh nặng, dù có hay không bệnh nền đái tháo đường. Do đó, kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở các bệnh nhân tại khoa hồi sức là phương thức giảm tỉ lệ tử vong hiệu quả, cũng như biến chứng của tăng đường huyết. Tuy nhiên, hạ đường cũng gây nhiều tác động bất lợi, vì vậy mức đường huyết tối ưu vẫn còn đang được các chuyên gia nghiên cứu.

Trước đây, tăng đường huyết do bệnh lý nặng (chấn thương, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng huyết) được xem là một phản ứng sống còn có lợi. Tuy nhiên, giá trị đường huyết tối ưu đối với bệnh nhân nằm ICU hiện tại vẫn còn tranh cãi (Hồi sức nội khoa hay ngoại khoa, bệnh nhân đái tháo đường hay không đái tháo đường) và nhiều nghiên cứu đang được thực hiện để xác định mục tiêu đường huyết tối ưu. Tuy vậy, các hướng dẫn thực hành từ các Hội nghề nghiệp uy tín đều khuyến cáo sử dụng Insulin cho mục tiêu kiểm soát đường huyết.

Tại khoa hồi sức tích cực, đường huyết được kiểm soát bằng Insulin truyền liên tục qua bơm tiêm điện hoặc tiêm từng đợt, điều này giúp việc việc kiểm soát đường huyết trong khoảng mục tiêu dễ dàng hơn

Hiện vẫn chưa có sự thống nhất trong mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân nhập ICU. Hướng dẫn thực hành của Hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) khuyến cáo mức đường mục tiêu là 140 mg/dl đến 180 mg/dl (2016) với bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực. Trong khi đó, hội các nhà phẫu thuật lồng ngực Hoa kỳ khuyến cáo mức đường huyết tối ưu đối với bệnh nhân chu phẫu là < 180 mg/dl. Tuy nhiên, mức đường huyết từ 80 mg/dl đến 110 mg/dl không được khuyến cáo, do làm tăng biến chứng hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân.

2.1 Lựa chọn loại Insuline

Insuline người là lựa chọn đầu tay. Truyền liên tục Insuline qua bơm tiêm điện được đa phần các Khuyến nghị lâm sàng khuyến cáo, thay vì sử dụng tiêm dưới da hoặc tiêm insulin bolus từng đợt. Lý do được đưa ra, phần lớn là do dễ điều chỉnh liều insulin dựa theo tình trạng bệnh nhân, cũng như khắc phục được việc giảm hấp thu cũng như đề kháng insulin trên bệnh nhân bệnh nặng.

Việc dùng insulin truyền liên tục luôn tiềm ẩn nguy cơ hạ đường huyết, biến chứng có thể gây tử vong. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy, cơn hạ đường huyết làm tăng tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện của bệnh nhân. Do vậy, Hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) không còn khuyến cáo kiểm soát đường huyết “ quá “ chặt ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức.

Việc kiểm tra đường máu để điều chỉnh liều Insulin thích hợp sẽ thường khoảng 4-6 lần/ ngày. Tùy vào tình trạng đường máu của bệnh nhân có ổn định hay không ổn định thì thời gian kiểm tra đường máu sẽ nhiều hơn hoặc ít đi.

2.2 Kiểm soát đường huyết thời điểm chuyển đổi bệnh nhân từ khoa hồi sức sang bệnh phòng

Khi tình trạng bệnh nhân cải thiện và chuẩn bị chuyển sang khoa Nội, Insuline sẽ được chuyển sang Insuline nền tiêm dưới da (glargine hoặc detemir ), hoặc Bolus từng đợt theo lịch trình (Lispro, Aspart, Glulisine ). Nhu cầu insulin mỗi ngày sẽ được ước tính từ tổng lượng insulin sử dụng trong 24 giờ trước chuyển đổi, và tất nhiên, theo khẩu phần dinh dưỡng của bệnh nhân. Theo Hội các Bác sĩ Nội tiết Hoa kỳ, đường huyết trước ăn mục tiêu nên dưới </= 110 mg/dl và đường huyết sau ăn < 180 mg/dl. Bệnh nhân đái tháo đường đang sử dụng thuốc viên uống sẽ sử dụng lại thuốc uống khi đường huyết mục tiêu đạt và sử dụng lại được khẩu phần ăn bình thường.

Việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nặng hiện vẫn còn nhiều điều cần phải nghiên cứu. Tuy nhiên, cân bằng giữa lợi ích của việc kiểm soát đường huyết và bất lợi của cơn hạ đường huyết vẫn là nguyên lý phải được tuân thủ. Một hướng dẫn cụ thể dựa trên nguồn lực tại chỗ là cần thiết. Insuline truyền liên tục vẫn là hòn đá tảng trong điều trị tại thời điểm nằm tại khoa hồi sức và thời điểm chuyển đổi sang khoa Nội .