Kiểm soát đường thở đối với bệnh nhân chấn thương hàm mặt

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Trung Hậu - Bác sĩ Răng Hàm Mặt - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. BSCK I Nguyễn Trung Hậu đã có hơn 10 năm kinh nghiệm làm việc trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt, bác sĩ Hậu đặc biệt có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật hàm mặt, nha khoa thẩm mỹ, cấy ghép Implant.

Điều trị chấn thương đã phát triển đáng kể trong vài thập kỷ qua do đó làm giảm tỷ lệ tử vong trong giờ vàng. Tuy nhiên, những thách thức vẫn còn, và một trong những lĩnh vực như vậy là chấn thương hàm mặt ở bệnh nhân. Chấn thương nghiêm trọng ở vùng hàm mặt có thể làm phức tạp việc xử trí sớm bệnh nhân chấn thương do các vùng gần não, cột sống cổ và đường thở.

Bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt đưa ra những thách thức nghiêm trọng cho bác sĩ vì việc điều trị đường thở ở những bệnh nhân này có thể phức tạp do chấn thương của họ. Thử thách đầu tiên là bảo đảm kiểm soát đường thở để thở hoặc thông khí đầy đủ và hiệu quả. Khi có kế hoạch cấp cứu chấn thương và cấp cứu đường thở, bác sĩ phải xem xét một số khía cạnh: bản chất của chấn thương và ảnh hưởng của nó đến đường thở, khó khăn tiềm ẩn trong thông khí mặt nạ hoặc đặt nội khí quản...

Kiểm soát đường thở an toàn và tối ưu cho bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt đòi hỏi phải đánh giá cao bản chất của chấn thương. Có một số chấn thương hàm mặt cần điều trị ngay lập tức, đặc biệt là trong tổn thương đường hô hấp trên cấp tính hoặc khi xuất huyết lan tỏa. Theo Hutchison et al, có sáu tình huống cụ thể liên quan đến chấn thương hàm mặt có thể ảnh hưởng xấu đến đường thở:

• Sự dịch chuyển sau của hàm trên bị gãy song song với mặt phẳng nghiêng của nền sọ có thể chặn đường thở mũi họng.
• Một gãy xương hai bên của bắt buộc trước có thể gây ra giao hưởng gãy xương và lưỡi trượt sau và chặn hầu họng ở bệnh nhân nằm ngửa.
• Răng bị gãy hoặc tróc, mảnh xương, chất nôn, máu và dịch tiết cũng như các vật thể lạ, như răng giả, mảnh vụn và mảnh đạn, có thể chặn đường thở ở bất cứ nơi nào dọc theo vòm họng và thanh quản.
• Xuất huyết từ các mạch máu bên trong vết thương hoặc chảy máu mũi nghiêm trọng cũng có thể góp phần gây tắc nghẽn đường thở.
• Sưng mô mềm và phù do chấn thương đầu và cổ có thể gây tổn thương đường thở.
• Chấn thương thanh quản và khí quản có thể gây sưng và dịch chuyển các cấu trúc, chẳng hạn như biểu mô, sụn arytenoid và dây thanh âm, do đó làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở.

Theo khuyến nghị của Advanced Trauma Life Support ưu tiên hàng đầu của quá trình cấp cứu chấn thương hàm mặt ở bệnh nhân đang bị đe dọa tính mạng là kiểm soát đường thở với bất động cột sống cổ là ưu tiên hàng đầu. Mất đường thở có thể gây tử vong và có thể xảy ra nhanh hơn mất khả năng thở hoặc khởi phát các vấn đề về tuần hoàn.

Do đó, can thiệp cứu sinh nên bắt đầu bằng cấp cứu đường thở, khi cần. Trên thực tế, các lỗi chăm sóc quan trọng phổ biến nhất góp phần gây tử vong cho bệnh nhân chấn thương có liên quan đến đường thở và quản lý hô hấp. Các vấn đề về kiểm soát đường thở không bị giới hạn ở giai đoạn đầu của quy trình xử lý tình trạng trên ở bất cứ đâu nhằm hồi sức cho bệnh nhân.

Hành động đầu tiên trong quá trình kiểm soát đường thở sớm là tiền oxy hóa, có thể kéo dài khoảng thời gian lên đến trạng thái thiếu oxy. Quá trình tiền oxy hóa hiệu quả của phổi làm tăng hàm lượng oxy trong khả năng tồn dư chức năng, là nơi lưu trữ oxy chính trong thời gian ngưng thở.

Vì thời gian để đạt được sự kiểm soát đường thở trước khi bắt đầu mức độ thiếu oxy nguy hiểm là rất quan trọng, việc tiền oxy hóa là rất quan trọng và phải được thực hiện càng nhiều càng tốt, sử dụng mặt nạ không điều trị. Ở một số bệnh nhân, tiền oxy hóa là không khả thi do chấn thương hàm mặt, và thiếu oxy sẽ được dự kiến.

Đặt nội khí quản là thủ tục tiêu chuẩn vàng để đảm bảo đường thở ở bệnh nhân chấn thương. Nó được thực hiện thông qua đường uống với cảm ứng tuần tự nhanh và thao tác ổn định đường thẳng thủ công, để giảm nguy cơ hít phải phổi và tính đến tổn thương cột sống cổ. Tuy nhiên, đặt nội khí quản được dự kiến ​​sẽ khó khăn ở một bệnh nhân chấn thương hàm mặt.

Về thông khí mặt nạ, thông khí mặt nạ là vấn đề ở bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt vì khoang miệng hoặc giải phẫu hầu họng có thể bị xáo trộn do chấn thương và bị chặn do chảy máu. Vì vậy, mặt nạ thông khí không thể được trang bị phù hợp với khuôn mặt để thông khí mặt nạ hiệu quả. Hơn nữa, đường thở bị thương có thể ngăn không khí chuyển hiệu quả từ mặt nạ vào phổi.

Có nhiều thiết bị kiểm soát đường thở; tuy nhiên, chỉ có ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản được coi là dứt khoát khi áp dụng. Một số thiết bị đường thở có lợi trong việc quản lý bệnh nhân với chấn thương hàm mặt:

• Ống soi phế quản sợi quang linh hoạt (FOB): Mặc dù thực hiện đặt nội khí quản bằng sợi quang dưới gây tê tại chỗ để đạt được đặt nội khí quản thành công là một trong những phương pháp được khuyến nghị trong các tình huống khó kiểm soát đường thở.
• Máy soi thanh quản video: chẳng hạn như máy soi thanh quản video GlideScope, cho phép xem gián tiếp biểu mô và dây thanh âm. Việc sử dụng thành công máy soi thanh quản video dựa trên một cái nhìn tốt về đường thở bên trong, được ngăn chặn ở bệnh nhân chấn thương do máu và dịch tiết.
• Các thiết bị đường thở Supraglottic (SAD), như LMA và một số biến thể đa dạng của nó, là những thiết bị rất quan trọng để kiểm soát đường thở khó khăn. Để kiểm soát đường thở cho bệnh nhân chấn thương, SAD được đặt vào vòm họng và vị trí thành công của nó đòi hỏi kinh nghiệm cao. Ngoài ra, bệnh nhân bị chấn thương mặt thường có không gian tối thiểu trong miệng, điều này làm phức tạp việc sử dụng thiết bị đường thở supraglottic.

Phương pháp phẫu thuật đường thở được áp dụng để kiểm soát đường thở là lựa chọn cuối cùng; tuy nhiên, ở bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt đôi khi nó là giải pháp tốt nhất.

Kỹ thuật phẫu thuật:

• Đặt nội khí quản qua da dưới cằm cần sử dụng ống nội khí quản lò xo tăng cường nhằm tránh gập ống trong quá trình sử dụng.
• Sau khi đặt nội khí quản, rạch một vết mổ 2cm ở giữa cằm và góc hàm dưới và bóc tách đến sàn miệng.
• Đường mổ được thực hiện đi qua lớp cân nông, cơ da cổ (platysma) và lớp cân sâu. Lỗ mở ở trong sàn miệng.
• Cuối thì bóc tách, cần mở kẹp/forcep để tạo đường hầm cho ống đi qua mà không cần can thiệp thêm.
• Khi hoàn thành đường mổ, kéo ống qua đường hầm theo chuyển động xoay nhẹ nhàng. Sau đó, nối ống với máy thở và khâu cố định ống.

Khi có chỉ định, rút ống nội khí quản sẽ thực hiện thông qua vết rạch bên ngoài da: giải phóng cố định liên hàm, tháo dây cố định ống và ngắt ống khỏi máy thở. Kéo ống trở lại vào trong khoang miệng và kết nối lại với máy gây mê. Tại thời điểm này, bệnh nhân được thông khí qua ống nội khí quản miệng và rút nội khí quản sẽ thực hiện như thông thường.

Thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt khí quản dưới gây tê tại chỗ là một thủ tục cứu sống ở những bệnh nhân được chọn trong bệnh viện không thể đặt nội khí quản, không thể thở máy. Phẫu thuật tạo đường thở là phương pháp an toàn để bảo vệ đường thở khi thủ thuật được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm:

• Nó có tỷ lệ biến chứng 6% như xuất huyết hoặc tràn khí màng phổi.
• Thủ tục này có thể khó thực hiện trong tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp và thủ tục đôi khi có thể gây tử vong.
• Khi phẫu thuật mở khí quản được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, nó gây khó chịu hoặc thậm chí đau đớn cho bệnh nhân, những người có thể đã trải qua đau đớn và lo lắng nghiêm trọng.

Bệnh nhân có đường thở khó khăn cũng có nguy cơ cao bị biến chứng sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật, màng nhầy bị phù, các mô mềm bị sưng và đường thở có thể bị nén.

Cần có đội ngũ y bác sĩ tay nghề cao và nhiều thiết bị kiểm soát đường thở tiên tiến để kiểm soát bệnh nhân chấn thương hàm mặt. Phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và chuyên gia chấn thương với sự đóng góp kiến ​​thức chuyên môn của các chuyên gia là chìa khóa để cải thiện tốt hơn tình trạng của bệnh nhân.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.