Nguy cơ tăng huyết áp ở người tiểu đường

Tiểu đường tăng huyết áp thường tồn tại cùng nhau với cơ chế bệnh sinh liên quan đến những thay đổi và tương tác phức tạp giữa hệ thống thần kinh tự chủ, trương lực cơ mạch máu, hệ thống Renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), các yếu tố môi trường và cơ địa bệnh nhân.

1.1. Lối sống ít vận động, dư thừa calo và đề kháng insulin

Một trong những nguyên nhân dẫn đến tăng huyết áp ở người tiểu đường là lối sống ít vận động và lượng calo đưa vào cơ thể quá mức cho phép, dẫn đến tăng nguy cơ béo phì và phát triển tình trạng đề kháng insulin. Theo các chuyên gia, đề kháng insulin liên quan mật thiết đến hiện tượng tăng biểu lộ các phân tử bám dính mạch máu, stress oxy hóa, phản ứng viêm và giảm nồng độ oxit nitric, từ đó khiến mạch máu xơ cứng và dẫn đến tăng huyết áp kéo dài.

1.2. Tăng thể tích lòng mạch

Thể tích nội mạch được quyết định bởi tổng lượng ion Natri trong cơ thể. Theo đó, Natri tồn tại chủ yếu ở dịch ngoại bào với vai trò duy trì áp lực thẩm thấu và xác định thể tích máu hữu hiệu. Tình trạng mất cân đối giữa lượng Natri hấp thu và bài xuất sẽ dẫn đến cân bằng Natri dương, dẫn đến tăng nồng độ Natri và kéo nước vào lòng mạch gây tăng thể tích nội mạch. Ở bệnh nhân tiểu đường tăng huyết áp ghi nhận hiện tượng tăng hồi lưu máu tĩnh mạch về tim, dẫn đến tăng cung lượng tim theo luật Frank Starling và cuối cùng áp lực động mạch sẽ tăng theo.

1.3. Mạch máu bị lão hóa sớm

Những thay đổi bên trong lòng mạch và độ đàn hồi của mạch máu sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến sự lưu thông máu. Cụ thể hơn tình trạng giảm kích thước lòng mạch sẽ liên quan đến sự gia tăng theo cấp số nhân sự đề kháng với lưu lượng máu. Ở bệnh nhân tiểu đường tăng huyết áp, những thay đổi về cấu trúc và chức năng đã ảnh hưởng làm giảm kích thước lòng ống động mạch nhỏ và tiểu động mạch.

Hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa mạch máu, đặc biệt là xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm khả năng vận động của mạch máu dẫn đến làm tăng sức cản ngoại biên và tăng huyết áp là hiển nhiên. Ở bệnh nhân tiểu đường, quá trình xơ vữa động mạch nhanh đã khiến mạch máu lão hóa sớm hơn, đặc trưng bởi sự gia tăng co thắt cơ trơn, độ cứng và sức đề kháng mạch máu.

1.4. Rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ quyết định đến huyết áp, bao gồm cả hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thần kinh giao cảm hoạt động quá mức sẽ dẫn đến tăng nhịp tim, tăng lực co bóp của tâm thất, tăng sức cản ngoại biên và giữ nước. Tất cả thay đổi sinh lý và bệnh lý của hệ giao cảm đều thúc đẩy dẫn đến tăng huyết áp. Béo phì trung tâm, đề kháng insulin, chứng ngưng thở khi ngủ và tình trạng tăng huyết áp kháng trị đều liên quan ít nhiều đến tình trạng tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm. Ngược lại, kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm thúc đẩy đề kháng insulin và tăng nguy cơ mắc tiểu đường tuýp 2. Những biện pháp ức chế xung động giao cảm trung ương, như phẫu thuật cắt thần kinh thượng thận, có liên quan đến việc cải thiện độ nhạy cảm insulin, giúp bệnh nhân kiểm soát đường huyết và huyết áp tốt hơn.

1.5. Hệ Renin Angiotensin Aldosterone (RAAS)

Cơ chế tăng huyết áp ở người tiểu đường liên quan mật thiết đến hệ thống RAAS. Angiotensin II gây co mạch mạnh và tác dụng trực tiếp lên cơ trơn mạch máu, đồng thời kích thích sản xuất Aldosteron gây giữ Natri và nước. Hiểu về sinh lý của hệ RAAS rất quan trọng vì các thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường như nhóm ức chế men chuyển và nhóm chẹn thụ thể là chủ lực trong điều trị 2 bệnh lý này.

Béo phì và đề kháng insulin liên quan đến việc kích hoạt không phù hợp hệ thống RAAS và cả hệ thần kinh giao cảm. Béo phì gia tăng cũng liên quan đến nồng độ Aldosteron cao cho thấy béo phì là một tình trạng đặc trưng khi hệ RAAS hoạt hóa. Angiotensin II và Aldosteron còn có thể thúc đẩy đề kháng insulin thông qua các cơ chế không biến đổi gen như kích hoạt serine kinase và tăng phosphoryl hóa serine của phân tử tín hiệu insulin quan trọng, protein cơ chất thụ thể insulin 1 (IRS1), làm suy yếu sự tham gia của phosphatidylinositol 3-kinase và kích thích protein kinase làm giảm tín hiệu chuyển hóa insulin giãn mạch qua trung gian oxit nitric.

1.6. Vai trò của miễn dịch bẩm sinh và thích nghi

Một số bằng chứng mới cho thấy miễn dịch bẩm sinh và mắc phải có liên quan đến Angiotensin II, bệnh tiểu đường tăng huyết áp do Aldosteron và cả các bệnh lý mạch máu khác.

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người tiểu đường là huyết áp dưới ngưỡng 130/80mmHg. Để đạt được mục tiêu này người bệnh cần kết hợp giữa biện pháp không dùng thuốc (hay thay đổi lối sống) và dùng thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường.

2.1. Thay đổi lối sống

Điều trị tăng huyết áp ở người tiểu đường bằng cách thay đổi lối sống nên áp dụng ở tất cả bệnh nhân. Việc thay đổi lối sống theo hướng tích cực không chỉ huyết áp hạ xuống mà còn hỗ trợ điều hòa đường huyết. Các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm:

• Giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì, đồng thời giảm vòng eo ở nam dưới 90cm và nữ dưới 80cm;
• Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây tươi (lưu ý tiêu thụ trái ít ngọt như thanh long, táo, bưởi) và đạm thực vật (sản phẩm từ đậu tương). Đồng thời hạn chế chất béo bão hòa và những thực phẩm chứa nhiều cholesterol;
• Thực hiện chế độ ăn hạn chế muối (dưới 6g/ngày, tương đương 1 thìa cà phê gạt ngang);
• Không sử dụng rượu, bia, nếu có thì không quá 2 ly rượu nhỏ/ngày (khoảnh 30ml) và dưới 750ml bia;
• Ngừng hút thuốc lá;
• Tăng cường các hoạt động thể lực như đi bộ nhanh 30-45 phút/ngày hầu hết các ngày trong tuần.

Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu 130-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg nên áp dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc kể trên trong 3 tháng, nếu huyết áp mục tiêu không đạt thì kết hợp thêm các thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường theo chỉ định của bác sĩ.

2.2. Thuốc ức chế men chuyển

Một trong những thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường hàng đầu là nhóm ức chế men chuyển (như Captopril, Enalapril, Perindopril...). Cơ chế của nhóm thuốc này là ngăn chặn sự chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, qua đó gây giãn mạch và hạ huyết áp. Bên cạnh đó, các thuốc ức chế men chuyển còn có một số tác dụng khác như làm giảm phì đại thất trái, giảm protein và microalbumin niệu... nên hỗ trợ làm chậm tốc độ tiến triển biến chứng thận do tiểu đường. Với những tác dụng hiệu quả nêu trên đã biến nhóm ức chế men chuyển thành thuốc được sử dụng rộng rãi nhất và được xem là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân tiểu đường tăng huyết áp.

Tác dụng phụ của nhóm thuốc này là gây ho khan, tăng kali máu và tăng mức độ suy thận. Do đó, quá trình sử dụng cần theo dõi nồng độ Creatinin và Kali máu định kỳ, đặc biệt là khi mới dùng thuốc lần đầu và khi tăng liều. Nếu nồng độ Creatinin máu tăng trên 30% so với trước đó thì xem xét ngưng thuốc.

2.3. Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II

Tác dụng của nhóm thuốc điều trị tiểu đường tăng huyết áp này là ức chế chọn lọc receptor Angiotensin II ở tế bào cơ trơn mạch máu, qua đó gây giãn mạch và hạ huyết áp. Tác dụng của nhóm thuốc này cũng tương tự ức chế men chuyển nên thường được bác sĩ chỉ định ở bệnh nhân không dung nạp hoặc mắc phải các tác dụng phụ (đặc biệt là ho khan) của thuốc ức chế men chuyển.

Chống chỉ định của nhóm chẹn thụ thể Angiotensin II giống với các thuốc nhóm ức chế men chuyển. Một số thuốc thường dùng trong điều trị tăng huyết áp ở người tiểu đường là Losartan, Irbesartan, Telmisartan hoặc Valsartan.

2.4. Thuốc chẹn kênh Calci

Cơ chế của nhóm thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường này là ngăn chặn dòng ion Calci qua kênh chậm đi vào bên trong tế bào cơ trơn mạch máu, qua đó gây giãn mạch và giảm huyết áp. Nhóm chẹn kênh calci được phân thành 2 nhóm nhỏ là Nondihydropyridine và Dihydropyridine, đều được chứng minh ngoài tác dụng hạ áp còn hỗ trợ giảm các biến cố tim mạch, trong đó nhóm Dihydropyridine hạ áp mạnh hơn nên thường được ưu tiên sử dụng kết hợp với nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin II.

Một số tác dụng phụ của nhóm thuốc điều trị tiểu đường tăng huyết áp này là phù chân, đau đầu hoặc nóng bừng mặt với một số hoạt chất tiêu biểu như Nifedipine, Amlodipine, Felodipine...

2.5. Thuốc lợi tiểu

Nhóm thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường này có tác dụng tăng thải Natri và nước qua thận nên làm giảm thể tích máu và qua đó làm giảm huyết áp. Các thuốc lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid, còn có tác dụng giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong tim mạch và đột quỵ tương đương với các thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh calci NonDihydropyridine. Hoạt chất Thiazid dạng viên 25mg là loại lợi tiểu được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp với tác dụng phụ hay gặp là mất nước và hạ kali máu. Tác dụng không mong muốn này có thể được hạn chế bằng cách cho bệnh nhân uống liều nhỏ Thiazide (25mg/ngày) và kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin II, lợi tiểu tiết kiệm kali hoặc lợi tiểu kháng Aldosteron. Ở bệnh nhân có suy thận (Creatinine ≥ 1.8mg/dl) nên sử dụng lợi tiểu quai Furosemid.

2.6. Thuốc chẹn beta giao cảm:

Có tác dụng hạ áp kém hơn các thuốc trên nhưng ở những bệnh nhân THA có suy tim hoặc nhồi máu cơ tim, đây là thuốc được khuyến khích dùng kết hợp với ƯCMC hoặc ARBs.

• Chống chỉ định: hen suyễn, suy tim mất bù, nhịp chậm xoang, blốc nhĩ- thất.
• Một số thuốc thường dùng: Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol.

2.7. Một số thuốc hạ huyết áp cho người tiểu đường khác

Nhóm chẹn Alpha-1 giao cảm:

• Tác dụng giảm sức co cơ trơn mạch máu ngoại biên nên làm giảm huyết áp;
• Tác dụng hạ huyết áp của nhóm thuốc này không mạnh, bên cạnh đó là những tác dụng khác như giảm triệu chứng của bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính;
• Tác dụng phụ: hạ huyết áp thế đứng, đặc biệt ở liều đầu tiên;
• Một số hoạt chất của nhóm thuốc này là Prazosin, Terazosin, Doxazosin.

Thuốc chẹn Alpha và Beta giao cảm:

• Có đặc tính của cả 2 thuốc chẹn Alpha và chẹn Beta giao cảm nhưng tác dụng hạ huyết áp thường không mạnh;
• Một số thuốc thường dùng là Labetalol và Carvedilol.

Nhóm tác động thần kinh trung ương:

• Tác dụng hoạt hóa một số tế bào thần kinh, từ đó hiệu quả hạ huyết áp;
• Tác dụng phụ: độc tính gan, gây buồn ngủ, hạ huyết áp thế đứng hoặc gây trầm cảm;
• Thuốc thường dùng là Methyldopa và Clonidine.