Phân tích nước tiểu (Phần 2)

Bài viết được viết bởi Bác sĩ Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

2.1. Biến đổi tính chất vật lý

2.1. 1. Thể tích nước tiểu 24 giờ

Thể tích nước tiểu 24 giờ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như chế độ ăn uống, lượng dịch đưa vào cơ thể, nhiệt độ môi trường, điều kiện khí hậu, hoạt động thể lực, và sử dụng các chất có tác dụng lợi tiểu. Lượng nước tiểu trung bình ở người bình thường là 800-1800ml/24 giờ.

+Đa niệu: khi lượng nước tiểu >2000ml/24 giờ

+ Thiểu niệu (đái ít): khi lượng nước tiểu từ 100 đến dưới 500ml/24 giờ

+Vô niệu: khi lượng nước tiểu <100 ml/24 giờ

Đa niệu sinh lý có thể gặp khi uống quá nhiều nước, truyền nhiều dịch, dùng các thuốc lợi tiểu. Nhưng đa niệu thông thường liên quan đến các trạng thái bệnh lý, như đái tháo đường, đái tháo nhạt, giai đoạn đái trở lại của suy thận cấp, bệnh ống kê thận mạn tính, những ngày đầu sau ghép thận, giai đoạn hồi phục của một số bệnh truyền nhiễm.

Thiểu niệu sinh lý có thể gặp do uống ít nước, ra mồ hôi nhiều, lao động trong điều kiện khí hậu nóng ẩm lại không được cung cấp đủ nước. Thiểu niệu bệnh lý có thể gặp do sốt cao, nôn, ỉa chảy, tụt huyết áp, suy tim nặng, suy thận cấp hoặc mạn, viêm cầu thận cấp hoặc mạn.

Vô niệu, gặp trong suy thận cấp, đợt tiến triển nặng của quy thận mạn, suy thận giai đoạn cuối. Chỉ có vô niệu bệnh lý không có vô niệu sinh lý.

2.1.2. Màu sắc nước tiểu

Nước tiểu bình thường trong, không có màu, hoặc có màu vàng nhạt đến vàng, tùy theo mức độ cô đặc của nước tiểu. Nước tiểu có các chất hòa tan bất thường có thể nhận biết được qua thay đổi màu sắc của nước tiểu. Nước tiểu càng loãng càng nhạt màu, càng đặc càng thẫm màu. Nước tiểu loãng thường không có màu, nước tiểu đậm đặc thường có màu hổ phách thẫm. Điều quan trọng là phải nhận biết được chính xác màu sắc và theo dõi được biến đổi màu sắc xảy ra khi nước tiểu để lâu. Nước tiểu mới đi tiểu (nước tiểu tươi) có thể trong, đục lờ lờ, đục hay có màu hồng.

+ Nước tiểu đục có thể do:

• Đái ra mủ: nước tiểu có mủ, khi để lâu lắng thành 3 lớp, lớp trên cùng trong, lớp giữa đục có các dây mủ, lớp dưới là các tế bào. Xét nghiệm thấy nhiều bạch cầu, tế bào mủ là các bạch cầu đa nhân thoái hóa, có thể có cả vi khuẩn.
• Nước tiểu có nhiều cặn phosphat (khi nước tiểu kiềm), để lâu cặn phosphat lắng xuống đáy, đun nóng cặn không tan nhưng nhỏ acid vào căn sẽ tan, xét nghiệm thấy nhiều tinh thể phosphat.
• Nước tiểu có nhiều cặn urat không định hình ( khi nước tiểu acid): để lâu cặn urat lắng xuống đáy, đun nóng hoặc nhỏ dung dịch kiềm vào cặn sẽ tan, xét nghiệm thấy nhiều cặn urat.
• Nước tiểu có dưỡng chấp: nếu lượng dưỡng chấp ít, nước tiểu đục như nước bột sắn dây loãng, để lâu không lắng. Nếu lượng dưỡng chấp nhiều để lâu sẽ đông đặc như thạch, khi nhỏ ete vào nước tiểu trở nên trong. Nếu có lẫn máu gọi là đái ra đường chấp máu, nước tiểu có màu đục đỏ như nước rửa thịt.

+ Nước tiểu có màu đỏ nhạt đến màu nâu thẫm: đái ra máu đại thể, để lâu hồng cầu sẽ lắng xuống đáy, xét nghiệm thấy nhiều hồng cầu trong nước tiểu.

+ Nước tiểu có màu nâu đỏ đến nâu: đái ra hemoglobin hoặc đái ra myoglobin. Để lâu, nước tiểu thẫm máu hơn, không lắng. Xét nghiệm có hemoglobin hoặc myoglobin.

+ Các màu sắc bất thường khác của nước tiểu: Nước tiểu màu vàng đỏ do có porphyrin, màu vàng đậm do có mật hoặc thuốc (sau uống tetracyclin), màu xanh do uống thuốc như mictasol blue.

Bảng 1: Một số màu sắc bất thường của nước tiểu và nguyên nhân

2.1.3. pH nước tiểu

Nước tiểu tươi bình thường có thể trung tính, acid hoặc kiềm. pH nước tiểu có thể thay đổi từ 4,6 - 8, trung bình là 5,5 - 6,5. Nước tiểu để lâu có phản ứng kiềm vì ure bị phân hủy và giải phóng ra amoniac.

Xét nghiệm pH nước tiểu cần làm sớm sau khi lấy mẫu, nếu một người mà nước tiểu tươi có phản ứng acid hoặc kiềm thường xuyên thì có thể do một trong các rối loạn sau:

+ Nước tiểu có phản ứng acid kéo dài:

• Lao thận, Sốt kéo dài.
• Nhiễm acid chuyển hóa do ỉa chảy nặng, đói ăn, nhiễm xeton do đái tháo đường, tăng ure máu và một số trường hợp nhiễm độc.
• Nhiễm acid hô hấp do giảm thông khí
• Nhiễm độc metanol do tạo thành acid focmic
• Rối loạn chuyển hóa: phenil xeton niệu, ancapton niệu

+ Nước tiểu có phản ứng kiềm kéo dài:

• Nhiễm khuẩn sinh dục, tiết niệu
• Nhiễm kiềm chuyển hóa
• Dùng quá nhiều bicarbonat hoặc các chất kiềm khác
• Nhiễm kiềm hô hấp do tăng thông khí
• Dùng thuốc lợi tiểu nhóm ức chế carbonic anhydrase (diamox)

2.1.4. Tỷ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu

Người bình thường, thân có khả năng thích ứng rất lớn để điều chỉnh cân bằng nước và điện giải, nên tỷ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu giao động trong một giới hạn rất rộng. Khi uống nhiều nước, truyền nhiều dịch, thận tăng thải nước tự do làm nước tiểu loãng do đó tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp, tỷ trọng có thể xuống tới 1,003 hoặc độ thẩm thấu 50 mOsm/kg H2O. Khi nhịn khát, mất nước, thận tăng tái hấp thu nước tự do làm nước tiểu được cô đặc, tỷ trọng nước tiểu cao có thể đạt tới 1,030 hoặc độ thẩm thấu 1200 mOsm/kg H2O.

Ở người bình thường, uống lượng nước trung bình (theo nhu cầu) tỷ trọng nước tiểu 24 giờ giao động trung bình từ 1,015-1,025, độ thẩm thấu giao động từ 400-800 mOsm/kg. Các mẫu nước tiểu trong ngày có tỉ trọng hoặc độ thẩm thấu thay đổi rất lớn, phụ thuộc vào thời gian ăn uống, hoạt động thể lực. Các mẫu nước tiểu ban đêm thường có tỉ trọng hoặc độ thẩm thấu cao hơn các mẫu nước tiểu ban ngày, mẫu nước tiểu sáng sớm thường có tỉ trọng cao nhất. Tỷ trọng nước tiểu thường cao khi trong nước tiểu có các chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn, như glucose, các chất cản quang, magie, sulphat hoặc manitol.

+ Tỷ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu giảm gặp trong các bệnh lý:

• Các bệnh ống kẽ thận: viêm bể thận- thận cấp hoặc viêm bể thận-thận mạn, viêm kẽ thận mạn, thận đa nang, giai đoạn đái trở lại của suy thận cấp, hoặc những ngày đầu sau ghép thận.
• Suy thận mạn do bệnh cầu thận mạn, tỷ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu giảm, các mẫu nước tiểu trong ngày có cùng tỉ trọng thấp, giao động trong khoảng 1,008-1,013, hoặc độ thẩm thấu giao động trong khoảng 250 - 350 mOsm/kg H2O, không phụ thuộc vào đưa nhiều hoặc ít nước vào cơ thể. Trong suy thận mạn do bệnh ống kẽ thận, độ thẩm thấu và tỷ trọng nước tiểu giảm sớm trước khi có suy thận, khi có suy thận các mẫu nước tiểu cũng có đồng tỷ trọng thấp.

Đái tháo nhạt, tỷ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu giảm rất thấp (≤ 1,004, hoặc <100 mOsm/kg).

Tỷ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Tỷ trọng và phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu có nhiều yếu tố ảnh hưởng, dễ làm sai lệch kết quả, làm đánh giá không sát khả năng cô đặc nước tiểu của thận, chẳng hạn khi nước tiểu có nhiều protein hoặc có glucose làm tỷ trọng nước tiểu tăng nhiều.

Độ thẩm thấu nước tiểu tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn tỷ trọng nước tiểu trong đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Khác với tỷ trọng nước tiểu, độ thẩm thấu nước tiểu không phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của các chất hòa tan trong nước tiểu, mà chỉ phụ thuộc vào số lượng các cấu tử chất tan "hạt" có trong nước tiểu, do đó phản ánh sát khả năng cô đặc nước tiểu của thận hơn là tỷ trọng nước tiểu. Đo độ thẩm thấu nước tiểu còn cho phép tính được một số thông số, như hệ số thanh thải thẩm thấu, hệ số thanh thải nước tự do, tỉ số độ thẩm thấu nước tiểu và độ thẩm thấu máu, là những thông số rất có giá trị trong đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Do đó phương pháp đo độ thẩm thấu đã dần dần được sử dụng để thay thế cho phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu trong đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Nếu nước tiểu không có glucose hoặc protein, độ thẩm thấu nước tiểu có tương quan chặt chẽ với tỷ trọng nước tiểu (r = 0,97, Hà Hoàng Kiệm 1994). Độ thẩm thấu nước tiểu giao động trong một giới rộng từ 40-1200 mOsm/kg. Các mẫu nước tiểu ban đêm thường có độ thẩm thấu cao hơn các mẫu nước tiểu ban ngày. Nếu một mẫu nước tiểu đưo75c lấy tại bất kỳ thời điểm nào trong ngày, hoặc mẫu nước tiểu sáng sớm, có độ thẩm thấu ≥600 mOsm/kg H2O, thì có thể kết luận khả năng cô đặc nước tiểu của thận là bình thường (Hà Hoàng Kiệm 1998).

2.2. Biến đổi các thành phần sinh hóa nước tiểu

2.2.1. Protein niệu

Ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ protein trong huyết tương được lọc qua cầu thận, nhưng được các tế bào ống lượn gần tái hấp thu hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Chỉ có rất ít protein được bài xuất qua nước tiểu trong một ngày, bằng các xét nghiệm sinh hóa thông thường không phát hiện được và cho kết quả âm tính. Hiện nay với kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA) người ta thấy ở người bình thường có khoảng <30 mg protein được bài xuất qua nước tiểu trong một ngày, trong đó albumin 9 mg, IgG 3 mg, chuỗi nhẹ tự do 3,3 mg. Nếu trong nước tiểu có ≥30mg protein/24 giờ, là một chỉ điểm cho thấy có tổn thương thận (trước khi xét nghiệm, cần phải chắc chắn nước tiểu không lẫn máu, mủ, vì những chất này có protein, phải lọc nước tiểu trước khi xét nghiệm)

+ Nếu lượng protein niệu từ 30 - 299 mg/24 giờ được gọi là microalbumin niệu. Với lượng protein niệu này, các phương pháp sinh hóa thông thường không phát hiện được, mà phải xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, hiện nay đã có que thử nhanh microalbumin niệu.

Microalbumin niệu là thông số được sử dụng để phát hiện sớm tổn thương thận, chẳng hạn trong bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp...

+ Khi lượng protein trong nước tiểu ≥300 mg/24 giờ, các xét nghiệm sinh hóa thông thường cho kết quả dương tính. Khi có protein niệu thường xuyên thì chắc chắn là protein niệu bệnh lý.

+ Một số trường hợp trong nước tiểu có protein, nhưng không có tổn thương thận, cần phải phân biệt:

• Protein niệu do tư thế đứng: có thể gặp ở tuổi < 20, nếu có protein niệu tuổi >30 thường không phải protein niệu do tư thế. Để phân biệt, cho bệnh nhân nằm nghỉ ít nhất 8 giờ (qua đêm), xét nghiệm lại sẽ thấy protein niệu âm tính, cho bệnh nhân đứng lâu >1 giờ, protein niệu lại dương tính, nhưng nằm nghỉ lại âm tính. Protein do tư thế đứng không kèm theo hồng cầu niệu, hay các triệu chứng khác của bệnh thận. Tuy nhiên, những người có protein niệu do tư thế đứng cần được theo dõi chặt chẽ và lâu dài. Một số nghiên cứu cho thấy, sau nhiều năm một số người có protein niệu tư thế đứng đã xuất hiện bệnh thận, nên quan niệm protein niệu tư thế đứng là protein niệu lành tính theo một số tác giả cần được xem xét lại,
• Protein niệu Bence-Jones: còn được gọi là protein niệu nhiệt tan, hay paraprotein. Protein niệu Bence-Jones sẽ kết tủa làm nước tiểu đục khi đun nóng nước tiểu lên 40 C- 60 C, nhưng khi đun đến 100C, protein Bence-Jones sẽ tan làm nước tiểu trong trở lại, nhưng để nguội đến 40C- 60C nước tiểu lại đục do protein Bence Jones bị kết tủa, bản chất của protein Bence Jones là chuỗi nhẹ kappa hoặc lamda của globulin miễn dịch do tế bào ung thư sản xuất, có trọng lượng phân tử 60 Dalton nên được cầu thận lọc dễ dàng, khi vượt quá ngưỡng tái hấp thu của ống lượn gần sẽ được bài xuất qua nước tiểu.
• Protein Bence-Jones gặp trong bệnh đa u tủy xương (bệnh Kahler), ung thư, một số bệnh nhân bị bệnh Waldenstrom (khoảng 10% số bệnh nhân).
• Protein niệu do một số bệnh lý khác không phải bệnh thận như suy tim ứ huyết khi có thiểu niệu, sốt nhiễm khuẩn, chấn thương sọ não chảy máu màng não. Protein niệu do các bệnh lý trên chỉ xuất hiện tạm thời trong gian bị bệnh.
• Protein niệu ở người có thai lần đầu: người có thai lần đầu có protein niệu ở ba tháng cuối thai kỳ, kèm theo tăng huyết áp và phù, là biểu của nhiễm độc thai nghén, nếu nặng thai phụ có thể bị sản giật, thai chết lưu. Sau đẻ vài tuần, các triệu chứng sẽ hết và protein niệu sẽ âm tính. Nếu protein niệu vẫn tồn tại kéo dài sau khi đẻ, thì khả năng đã có bệnh thận trước. Nếu protein niệu có ngay từ những tháng đầu của thai kỳ, cũng nhiều khả năng là có bệnh thận từ trước. Những phụ nữ bị sảy thai trong lần mang thai đầu tiên, thì lần mang thai sau vẫn có thể bị nhiễm độc thai nghén.

+ Protein niệu do bệnh thận:

• Khi có protein niệu thường xuyên, chắc chắn là protein niệu bệnh lý thường là bệnh lý của thận. Lượng protein niệu/24 giờ có giá trị định hướng bệnh lý là ở cầu thận hay ở ống kẽ thận.
• Lượng protein niệu ít (<1g 24 giờ): lượng protein niệu ít thường biểu hiện bệnh lý của ống kẽ thận như viêm bể thận-thận cấp hoặc viêm kẽ thận mạn, xơ mạch máu thận (do tăng huyết áp), thận đa nang. Protein niệu do bệnh ống kẽ thận thường có tỉ lệ albumin và globulin tự như trong huyết thanh (A/G = 1,2-1,5).
• Lượng protein niệu nhiều: thường là biểu hiện của bệnh cầu thận, viêm cầu thận mạn không có hội chứng thận hư, lượng protein niệu thường trong khoảng 2-3g/24 giờ. Nếu có hội chứng thận hư thì protein niệu nhiều (3-5g/24 giờ), protein máu giảm ( <60g/l), lipid máu tăng, phù, có lipid trong nước tiểu. Thành phần protein niệu trong hội chứng thận hư do tổn thương cầu thận tối thiểu hoặc bệnh cầu thận màng, phần lớn là albumin (albumin chiếm 80% lượng protein niệu), globulin chỉ chiếm 20% trong đó nhiều nhất là β globulin, do đó được gọi là protein niệu chọn lọc (tỉ số giữa Globulin/Albumin trong nước tiểu được gọi là chỉ số chọn lọc, bình thường ≥1,0. Nếu tỉ số trên < 1,0 là protein niệu chọn lọc, nếu < 0,5 là chọn lọc cao, và số càng thấp thì tính chọn lọc càng cao).

2.2.2. Hemoglobin niệu

Hemoglobin niệu còn được gọi là đái ra huyết cầu tố. Bình thường, trong huyết tương chỉ có 1-4 mg hemoglobin trong 100 ml huyết thanh, trong nước tiểu không có hemoglobin. Khi nồng độ hemoglobin máu tăng, gây ra hemoglobin niệu. Khi có tan máu cấp do truyền nhầm nhóm máu, rắn độc cắn loại nọc độc gây tan máu, sốt rét ác tính đái ra huyết cầu tố, hemoglobin từ trong hồng cầu được giải phóng vào huyết tương với số lượng lớn, gan không chuyển hóa kịp thành bilirubin kết hợp (bilirubin gián tiếp), đến một mức nào đó được bài xuất nguyên dạng ra nước tiểu. Hemoglobin niệu có thể gặp trong các bệnh sau:

+ Sốt rét ác tính đái ra huyết cầu tố, thường do Plasmodium Falciparum

+ Nhiễm khuẩn, thường do Clostridium Perfringens

+ Nhiễm độc hóa chất như asen, nọc độc các loại rắn, một số thuốc như amphotericin

+ Truyền nhầm nhóm máu gây tan máu cấp

+ Đái ra hemoglobin kịch phát do lạnh (hiếm gặp): sau nhiễm lạnh bệnh nhân rét run, đau bụng, đau vùng thắt lưng, đau các bắp cơ và đái ra hemoglobin.

+ Đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm, gặp ở bệnh nhân có hội chứng Marchiafara-Micheli, gồm có từng đợt đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm, thường ở tuổi 30-40.

+ Đái ra hemoglobin do vận động vận động bất thường, kéo dài, như chạy xa ở người chưa quen tập luyện. Sau luyện tập thấy đái ra hemoglobin, hồng cầu trong máu có hình thể bình thường.

+ Hemoglobin niệu do thuốc, gặp ở người thiếu men G6PD.

2.2.3. Myoglobin niệu

Myoglobin là sản phẩm thoái biến của cơ, myoglobin niệu xảy ra khi bị dập nát cơ nhiều, như trong hội chứng vùi lấp. Có thể gặp myoglobin niệu nguyên phát bẩm sinh đôi khi có tính chất gia đình. Biểu hiện đau cơ, protein niệu ít, hồng cầu niệu, myoglobin niệu, có thể vô niệu.

2.2.4. Dưỡng chấp niệu

Nước tiểu bình thường không có dưỡng chấp, nếu có dưỡng chấp thì nước tiểu có màu trắng sữa, hoặc như nước bột sắn dây. Nếu lượng dưỡng chấp nhiều nước tiểu để lâu trong ống nghiệm sẽ đông lại như thạch có màu trắng trong. Cũng có thể vừa đái ra dưỡng chấp vừa đái ra máu, nước tiểu có màu chocolate sữa. Đái ra dưỡng chấp khi có một lỗ dò từ hệ bạch mạch vào hệ thống thận, tiết niệu, thường gặp lỗ dò thông vào đài thận hoặc bể thận. Có thể phát hiện được lỗ rò bạch mạch - đường niệu bằng chụp X-quang hệ bạch mạch, hoặc chụp bể thận ngược dòng. Dưỡng chấp có thành phần chủ yếu là triglycerid, cholesterol, và protein. Vì chứa nhiều lipid nên nước tiểu có màu trắng sữa, chế độ ăn càng nhiều mỡ thì đái ra dưỡng chấp càng nặng.

2.2.5. Lipid niệu

Ở người bình thường, mỗi ngày có khoảng 12 mg lipid được đào thải qua nước tiểu, gồm acid béo 3,1%, phospholipid 0,25%, triglycerid 0,21%, và cholesterol 0.05%, nước tiểu bình thường hầu như không có cholesterol.

Trong hội chứng thận hư, lipid niệu tăng có thể lên trên 0,5g/24 giờ, trong đó acid béo tự do chiếm tỉ lệ cao nhất, phospholipid và cholesterol niệu tăng còn triglycerid niệu không tăng.

Các este của cholesterol trong nước tiểu của các bệnh nhân có hội chứng hư tạo thành các thể hình cầu, có vạch chữ thập lóng lánh dưới ánh sáng phân cực của kính hiển vi nền đen, gọi là thể lưỡng chiết quang. Thể lưỡng chiết quang trong nước tiểu là một thông số có giá trị trong chẩn đoán hội chứng thận hư.

Lipid niệu tăng còn gặp trong cuối kỳ thai sản bình thường, bệnh nhân đái tháo đường, xơ gan mật, thiểu năng tuyến giáp, suy thận giai đoạn cuối, nhưng không tăng cao như hội chứng thận hư và không có thể lưỡng chiết quang.

2.2.6. Porphyrin niệu

Porphyrin niệu gặp trong chứng porphyrin niệu cấp, là biểu hiện của một bệnh có tính chất gia đình về rối loạn chuyển hóa làm sản xuất nhiều porphyrin. Tùy theo nơi sản xuất ra porphyrin mà người ta chia làm ba nhóm:

+ Chứng porphyrin gan

+ Chứng porphyrin do rối loạn tạo hồng cầu.

+ Chứng porphyrin phối hợp

Khi thiếu một trong các enzym tham gia tổng hợp hem, sẽ gây ra một trong các nhóm porphyrin niệu trên. Bệnh thường xuất hiện từng cơn, sau một nhiễm khuẩn, hoặc sau khi dùng một loại thuốc nào đó. Biểu hiện lâm sàng gồm cơn đau bung cấp, liệt vận động đôi khi cả liệt hô hấp, xuất hiện sau cơn đau bụng vài ba ngày. Nước tiểu đôi khi có màu đỏ sẫm sau khi đái vài giờ, xét nghiệm nước tiểu có porphyrin, đây là một cấp cứu nội khoa.

Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ.