Phẫu thuật mở cạnh cổ

Phẫu thuật mở cạnh cổ là phẫu thuật mở vào vùng tổ chức liên kết quanh thực quản cổ, ngay cạnh bó mạch cảnh để dẫn lưu mủ hoặc lấy dị vật đường thở, hoặc mở vào thực quản, cạnh thực quản để lấy dị vật thực quản hoặc khâu thực quản.

Phẫu thuật mở cạnh cổ được chỉ định khi:

• Áp xe vùng quanh thực quản do dị vật thực quản qua đường ăn đâm thủng thực quản ra ngoài, mở để dẫn lưu mủ của áp xe.
• Viêm tấy tổ chức liên kết vùng cổ.
• Chấn thương gây thủng thực quản.
• Dị vật thực quản cổ to quá, không lấy được bằng đường tự nhiên.
• Mở cạnh cổ để cắt bỏ túi thừa thực quản.

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Bệnh nhân được chuẩn bị kỹ và chuẩn bị trước cho người nhà bệnh nhân những tai biến trong mổ có thể xảy ra, vấn đề ăn uống sau mổ.
• Hồi sức chu đáo trước mổ vì bệnh nhân thường không ăn uống được lâu ngày.
• Trong trường hợp bệnh nhân khó thở có 2 cách giải quyết trước mổ: Chọc hút mủ hoặc các chất gây chèn ép (nếu chọc hút được). Nếu không chọc hút được mở khí quản trước khi mở cạnh cổ.

Người thực hiện phẫu thuật mở cạnh cổ:

• Bác sĩ chuyên khoa cấp I tai mũi họng và người phụ.
• Phẫu thuật viên đứng ở bên cần mổ.
• Người phụ thứ nhất đứng đối diện với phẫu thuật viên.
• Người phụ thứ hai đứng ở phía đầu người bệnh.

Chuẩn bị phương tiện phẫu thuật: 02 Dao mổ; 01 bóc tách lòng máng; 01 kéo thẳng; 01 kéo cong dài; 01 kìm phẫu tích có răng và không răng; 04 kìm Kocher; 10 kìm Halsted; 02 banh Farabeuf; kìm kẹp kim và kim khâu; 04 kìm kẹp khăn mổ, 01 kìm Kocher 20cm; khăn, gạc, chỉ (lanh và catgút), thông Nelaton; ống hút và dây hút.

Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đặt 1 gối dưới vai, nghiêng đầu sang bên đối diện.

Phẫu thuật viên: đứng bên mổ, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng phía đầu bệnh nhân.

Gây mê hoặc tê tùy từng trường hợp

• Tiền mê và gây mê toàn thân.
• Tiền mê, gây tê tại chỗ.
• Nên đặt một ống cao su 10mm qua mũi vào thực quản để dễ phân biệt trong quá trình mổ.

Thì 1: Rạch da

• Rạch da dài 10cm dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đến khớp ức đòn, hoặc trên khớp ức đòn 1-2cm.
• Rạch qua da và các cơ bám da, các tĩnh mạch cổ nông được cắt và buộc lại.
• Tìm cân cổ nông, rạch cân cổ nông dọc trước cơ ức đòn chũm. Dùng sông lòng máng tiếp tục giải phóng bờ trước cơ ức đòn chũm, giải phóng cân cổ nông, dùng banh Farabơp kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài.

Thì 2: Cắt lớp cân cổ giữa

• Đầu tiên tìm các cơ dưới móng: ức móng, ức giáp, vai móng. Dùng sông lòng máng bóc tách các cơ này, cắt bỏ cùng với cân cổ giữa dọc từ trên xuống dưới.
• Trong trường hợp có túi mủ bên thực quản, các cơ ức móng, ức giáp căng phồng lên, khi ta rạch qua cân cổ giữa mủ sẽ trào ra, hút sạch mủ.
• Khi đến lớp cân cổ sâu ta thấy động mạch cảnh đập ở phía ngoài, dùng sông lòng máng bóc tách toàn bộ bó mạch cảnh, sau đó dùng Farabơp kéo bó mạch này ra ngoài.

Thì 3: Cắt và buộc các mạch máu giáp trạng.

Kéo tuyến giáp vào trong, kéo bó mạch thần kinh cảnh và cơ ức đòn chũm ra ngoài, giữa tuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh có các mạch máu sau:

• Tĩnh mạch giáp trạng giữa đi từ tuyến giáp đến tĩnh mạch chủ trên: Buộc lại và cắt.
• Động mạch giáp trạng dưới ngang tầm C5 - C6, nên thắt động mạch này ở xa tuyến giáp vì động mạch này nuôi cả tuyến giáp và tuyến cận giáp và vì ở đây có dây quặt ngược bắt chéo qua động mạch sát tuyến giáp.
• Lúc này ta có thể kéo tuyến giáp lên trên, vào trong và ra trước, khi đó sẽ thấy các đốt sống cổ nằm ngay sau thực quản và khí quản (thực quản có các thớ sợi dọc từ trên xuống). Ở mặt trước thực quản phải tìm được thần kinh quặt ngược để bảo vệ nó (ở bên trái thần kinh quặt ngược chạy xa thực quản hơn).

Thì 4: Rạch thực quản

• Chỉ rạch lấy dị vật thực quản khi dị vật to quá không thể lấy qua đường miệng được. Nên rạch thực quản xa thần kinh quặt ngược, tức là rạch ở phía sau bên thực quản.
• Dùng dao rạch lớp thanh mạc và cơ, khi đến lớp niêm mạc dùng 2 kìm răng chuột kẹp nâng lên ở 2 đầu, cắt lớp niêm mạc dọc theo đường rạch cơ rồi dùng kìm Kocher cong luồn vào trong lòng thực quản lấy dị vật. Trong trường hợp dị vật ở sâu nên cho hẳn ngón tay vào lòng thực quản để tìm dị vật.

Thì 5: Xử lý vết mổ.

• Tùy tình trạng hố mổ và thực quản quyết định có khâu thực quản hay không. Nếu thực quản tổn thương nhẹ gọn ta khâu thực quản làm 2 lớp, lớp niêm mạc bằng chỉ lin, lớp cơ bằng catgut rồi đặt rồi đặt mèche dẫn lưu, khâu cơ ức đòn chũm và cơ dưới móng, sau đó để hở da hoặc khâu thưa da.
• Thường ổ áp xe thực quản vỡ vào ngày thứ 6-7, nếu thấy thực quản mủn nát hoại tử, xung quanh có ổ mủ thì không khâu thực quản đồng thời để hở cả hố mổ rồi dùng mèche kháng sinh nhét đầy vào hố mổ.
• Đặt sonde thực quản qua mũi để nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ.

Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mở cạnh cổ:

• Trong 24 giờ đầu truyền dịch nuôi dưỡng.
• Các ngày sau cho ăn hoàn toàn qua sonde. Có thể phải ăn qua sonde đến 1-2 tháng để chờ hố mổ liền lại.
• Thay băng nhiều lần/ ngày trong trường hợp hố mổ nhiều mủ.

Xử trí tai biến có thể xảy ra:

• Viêm trung thất mủ do mủ từ vùng cổ tràn xuống: kháng sinh, dẫn lưu trung thất, hút rửa liên tục.
• Viêm màng phổi mủ: chọc dẫn lưu mủ màng phổi.
• Vỡ động mạch cảnh do dị vật thực quản chọc thủng hoặc do nhiễm khuẩn làm vỡ mạch máu; chảy máu ồ ạt: Phẫu thuật viên dùng ngón tay ép chặt vào đoạn mạch bị rách. Nếu không xử trí nhanh người bệnh sẽ bị tử vong, kẹp bằng kẹp hai đầu lỗ thủng, làm sạch vết thương và khâu mạch máu.

Phẫu thuật mở cạnh cổ lấy dị vật đường thở và dị vật thực quản là một phẫu thuật tương đối phức tạp. Yêu cầu cầu người thực hiện phải có chuyên môn cao và trang thiết bị y tế phẫu thuật hiện đại giúp xử lý kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.