Viêm tụy cấp sau ERCP cắt cơ vòng điều trị rối loạn cơ vòng Oddi

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm tụy cấp là biến chứng chính của cắt cơ vòng Oddi. Tăng áp lực trong ống dẫn trứng, lấp đầy quá mức hệ thống ống dẫn, khó đông và lặp đi lặp lại ống tụy gây co thắt và chấn thương đều được coi là các yếu tố căn nguyên, có thể do ảnh hưởng đến sự dẫn lưu ống tụy.

Giả thuyết trên được hỗ trợ gián tiếp bởi quan sát thấy rằng đặt stent ống tụy sau khi cắt cơ thắt đường mật và cắt cơ thắt bằng dao kim trên stent ống tụy đã được tìm thấy để giảm tỷ lệ viêm tụy cấp ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi.

Tỷ lệ viêm tụy sau cắt cơ vòng Oddi ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc rối loạn cơ vòng Oddi đã được phát hiện là cao tới 31%.

Tỷ lệ viêm tụy tổng thể sau ERCP thường được báo cáo là từ 5% -15%. Các nghiên cứu tiền cứu đã liên tục chỉ ra rằng rối loạn cơ vòng Oddi làm tăng nguy cơ viêm tụy sau ERCP (viêm tụy cấp sau ERCP ).

Cheng và cộng sự đã đánh giá các yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp do ERCP ở 1115 bệnh nhân đã trải qua ERCP. Rối loạn cơ vòng Oddi nghi ngờ là một yếu tố nguy cơ đáng kể với OR là 2,6. Trong một nghiên cứu tiền cứu về 1223 quy trình ERCP, Vandervoort và cộng sự nhận thấy rằng những bệnh nhân bị rối loạn cơ vòng Oddi đã được chứng minh về mặt đo lường có nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP gấp ba lần (21,7% so với 7,2%).

Freeman và cộng sự nhận thấy tỷ lệ viêm tụy tổng thể là 6,7% trong các quy trình ERCP năm 1963 với tỷ lệ chênh lệch là 2,6 đối với rối loạn cơ vòng Oddi nghi ngờ. Một phân tích tổng hợp của 15 thử nghiệm lâm sàng tiền cứu cho thấy bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi có nguy cơ phát triển viêm tụy tương đối là 4,09 (KTC 95% 3,37-4,96, P <0,001). Do đó, rối loạn cơ vòng Oddi là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm tụy cấp sau ERCP và quyết định tiến hành ERCP, có hoặc không có cắt cơ vòng Oddi và / hoặc cắt cơ thắt, cần được thực hiện cẩn thận.

Cắt cơ thắt vì rối loạn cơ vòng Oddi làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mặc dù nhỏ ( n = 36), cho thấy tỷ lệ viêm tụy sau phẫu thuật cắt cơ thắt là 33% ở bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi không đặt stent ống tụy. Năm thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu đã so sánh tỷ lệ viêm tụy cấp sau ERCP giữa các bệnh nhân nguy cơ cao có hoặc không đặt stent ống tụy. Bốn trong số này bao gồm bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi. Trong số bốn nghiên cứu này đều cho thấy xu hướng giảm viêm tụy cấp sau ERCP khi đặt stent ống tụy, và hai nghiên cứu đạt ý nghĩa thống kê. Một phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu tiền cứu cho thấy nguy cơ viêm tụy sau ERCP tăng gấp 3 lần nếu không sử dụng stent tụy (15,5% so với 5,8%, OR 3,2, 95% CI 1,6-6,4).

Kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi

Ít nhất ba nghiên cứu bệnh chứng cũng đã bao gồm bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi . Hai trong số này giảm đáng kể viêm tụy cấp sau ERCP khi đặt stent tụy và trong số kia, tỷ lệ viêm tụy giảm từ 66,7% xuống 14,4% không hoàn toàn có ý nghĩa ( P = 0,06). Do đó, có bằng chứng đáng kể rằng đặt stent tụy làm giảm tỷ lệ viêm tụy sau ERCP ở các nhóm nguy cơ cao như rối loạn cơ vòng Oddi . Tuy nhiên, thất bại trong việc triển khai stent thành công có thể xảy ra ở 10% bệnh nhân, và việc đặt stent tụy thất bại có thể làm tăng tỷ lệ viêm tụy cấp sau ERCP lên mười sáu lần. Vì vậy, không nên cố gắng đặt stent tụy trừ khi khả năng thành công rất cao.

Mối quan hệ giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy là một mối quan hệ phức tạp. Mối liên quan giữa rối loạn cơ vòng Oddi và viêm tụy cấp dường như không còn nghi ngờ gì nữa, đặc biệt là do tần suất cắt cơ vòng Oddi bất thường cao trong viêm tụy cấp tái phát vô căn . Rối loạn cơ vòng Oddi cũng làm tăng đáng kể nguy cơ viêm tụy sau ERCP với tỷ lệ trên 30%, mặc dù việc đặt stent tụy đúng vào thời điểm làm thủ thuật dường như làm giảm nguy cơ này. Tuy nhiên, mặc dù các cơ chế khác nhau đã được công nhận, vai trò chính xác của rối loạn cơ vòng Oddi trong sinh lý bệnh của viêm tụy vẫn chưa được biết và không rõ liệu rối loạn chức năng cơ vòng Oddi như một biến cố chính hay thứ phát sau các yếu tố khác là cơ chế chính. Cũng có bằng chứng liên kết rối loạn cơ vòng Oddi với viêm tụy mãn tính nhưng liệu đây có phải là mối quan hệ nguyên nhân hay kết quả hay không vẫn chưa được biết.

Tất cả các bệnh nhân mắc rối loạn cơ vòng Oddi loại I phải được cắt bỏ cơ vòng và theo sự đồng thuận chung, nhóm này không yêu cầu đo áp suất trước khi tiến hành thủ thuật. Câu hỏi liệu có nên tiến hành tạo cơ vòng kép hay không vẫn chưa được giải đáp và cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên để làm rõ điều này. Đối với bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại II, các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng cắt cơ vòng Oddi là một hướng dẫn hữu ích trong việc dự đoán đáp ứng với phẫu thuật cắt cơ vòng, mặc dù một số nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy kết quả đo áp suất không tương quan với kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng bệnh nhân nghi ngờ rối loạn cơ vòng Oddi loại II nên được cắt cơ vòng Oddi trước khi xem xét phẫu thuật cắt cơ thắt.

Việc quản lý bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III vẫn khó khăn hơn với tỷ lệ đáp ứng với phẫu thuật cắt cơ vòng từ 8% đến 65%. Nói chung, cắt bỏ cơ vòng có thể được đảm bảo nếu cắt cơ vòng Oddi bất thường nhưng nên thử liệu pháp y tế trước khi tiến hành đo áp suất. Việc lấy tiền sử chi tiết là điều tối quan trọng đối với những bệnh nhân này. Hình thái đau càng khác với mô hình được nêu trong tiêu chuẩn Rome II, bệnh nhân càng ít có khả năng được hưởng lợi từ điều trị. Cho đến khi có một phương pháp thích hợp hơn để xác định đặc điểm của bệnh nhân rối loạn cơ vòng Oddi loại III, sẽ không thể thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên về phẫu thuật cắt cơ vòng chống lại giả dược. Cuối cùng, đây sẽ là cách duy nhất để chứng minh lợi ích hoặc cách khác của phẫu thuật cắt cơ vòng cho những bệnh nhân giả định mắc rối loạn cơ vòng Oddi loại III.

Các bằng chứng gần đây ủng hộ sự cần thiết phải đo cả hai phần cơ vòng Oddi để tối đa hóa tỷ lệ phát hiện rối loạn cơ vòng Oddi . Sự phân loại kép này đã thúc đẩy lời kêu gọi cho một hệ thống phân loại tổng thể duy nhất từ ​​một số khu vực. Một thử nghiệm được công bố gần đây cũng đã chỉ ra rằng các yếu tố khác của bệnh nhân như tuổi tác, sử dụng opioid, làm rỗng dạ dày chậm và đo áp suất tuyến tụy là những yếu tố dự báo quan trọng hơn về phản ứng với cắt cơ vòng kép so với các xét nghiệm chức năng gan bất thường và hệ thống ống dẫn bị giãn, trên đó hệ thống phân loại truyền thống được dựa nhiều. Các thử nghiệm tiềm năng lớn hơn nữa được yêu cầu để xác định các yếu tố bệnh nhân tiềm năng khác có thể giúp dự đoán đáp ứng với liệu pháp; các yếu tố này cần được tính đến trong bất kỳ cuộc đại tu nào trong tương lai đối với hệ thống phân loại hiện tại.