Xử trí phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp

Đột quỵ do thiếu máu cấp hay còn gọi là nhồi máu não xảy ra khi một vùng não không được cung cấp máu, nguyên nhân thường do hẹp hoặc tắc một động mạch não. Phù não là một biến chứng thần kinh cấp tính có thể xảy ra đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp.

Phù não là một biến chứng thần kinh cấp tính trong đột quỵ thiếu máu não, tình trạng này thường xuất hiện sau đột quỵ 2 - 3 giờ, đạt mức tối đa sau 24 giờ và tồn tại từ 5 - 10 ngày. Hậu quả của phù não đó là làm tăng áp lực nội sọ, làm giảm áp lực tưới máu não, có thể gây tụt, kẹt não gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. Chính vì vậy cần phải điều trị tích cực.

Các biểu hiện của phù não có thể trùng với các triệu chứng của đột quỵ thiếu máu não, khiến cho việc phát hiện gặp khó khăn. Các triệu chứng của phù não có thể gặp như là:

• Bệnh nhân đau đầu, cổ
• Cảm giác buồn nôn hoặc nôn
• Bệnh nhân cảm thấy chóng mặt
• Bị mất trí nhớ, ý thức
• Bệnh nhân nói khó, khó di chuyển
• Bệnh nhân bị co giật
• Bệnh nhân bị mất thị lực

Ngoài các biểu hiện lâm sàng như trên, các bác sĩ sẽ dựa vào hình ảnh chụp CT não hoặc MRI não để dự đoán khả năng bị phù não của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp. Trong đó CT scan não không cản quang là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân có phù não do nhồi máu bán cầu hoặc tiểu não. CT tiếp theo trong 2 ngày đầu là biện pháp hữu ích để xác định người bệnh có nguy cơ cao phát triển triệu chứng phù. Bệnh nhân được dự đoán phù não khi: CT não 6 giờ đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ nhồi máu ≥ 1/3 MCA và hình ảnh lệch đường giữa là dấu hiệu hữu ích trong dự đoán phù não. Trên hình ảnh chụp CT não nếu thấy trên 50% vùng tưới máu của động mạch não giữa bị tổn thương trong vòng dưới 12 giờ đột quỵ. Đo thể tích MRI DWI trong 6 giờ đầu là hữu ích, nếu thể tích > 80ml thì dự đoán tiến triển bệnh sẽ rất nhanh.

2.1. Các phương pháp điều trị không đặc hiệu

Đặt bệnh nhân phù não do thiếu máu cấp ở tư thế nằm đầu cao 300 nhằm tránh cản trở máu tĩnh mạch trở về. Phương pháp này có thể làm giảm áp lực nội sọ từ 7 - 10mmHg.

Kiểm soát thân nhiệt bệnh nhân: Giữ nhiệt độ bệnh nhân dưới 360C và nhiệt độ phòng từ 22 - 260C. Mục đích của việc làm này để giảm sự chuyển hóa năng lượng, ức chế giải phóng Glutamat và các gốc tự do trong cơ thể.

Cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân: Mục tiêu đạt SpO2 > 95% hay đo khí động mạch PaO2 > 65mmHg.

Chống kích thích và co giật: Bởi vì bệnh nhân càng kích thích, càng co giật thì càng thiếu oxy dẫn đến tăng phù não gây rối loạn chuyển hóa, trở thành một vòng xoắn bệnh lý. Có thể sử dụng Barbiturat với liều dùng từ 5 - 6 mg/kg/ngày, không dùng quá 3 - 5 ngày. Loại thuốc này vừa có tác dụng chống co giật, vừa có tác dụng làm giảm áp lực trong sọ, do làm giảm chuyển hóa, giảm lưu lượng máu não, giảm sử dụng oxy, phân bố lại máu từ khu não lành về khu não bị tổn thương theo hiệu ứng thể tích đảo ngược Robin Hood, ổn định màng tế bào, giảm tiết dịch não tủy, trung hòa gốc tự do,... Tuy nhiên cần chú ý tình trạng suy hô hấp và trụy tim mạch.

Cần duy trì áp lực tưới máu não > 70mmHg để giữ áp lực trong sọ < 20mmg. Giữ áp lực động mạch và áp lực thẩm thấu huyết tương ở mức hợp lý.

2.2. Các phương pháp điều trị đặc hiệu chống phù não

Liệu pháp thẩm thấu bằng mannitol: Đây là thuốc có tác dụng tốt nhất để chống phù não. Mannitol kéo nước từ khoảng gian bào vào lòng mạch do đó làm giảm độ nhớt của máu gây tăng lưu huyết, đồng thời nó còn có tác dụng làm tăng huyết áp.

Huyết thanh mặn ưu trương: Có tác dụng hút nước gian bào qua đó làm giảm áp lực nội sọ, giảm độ nhớt của máu, tăng lưu lượng máu. Nhiều ý kiến cho rằng, nên dùng huyết thanh mặn 3% trong nhiều ngày để chống phù não cho bệnh nhân đột quỵ.

Dẫn lưu dịch não - tủy: Đây là phương pháp đưa một ống thông vào não thất để dẫn lưu. Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này còn hạn chế và tiềm ẩn nguy cơ gây nhiễm khuẩn não - màng não gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp: Trong trường hợp đột quỵ do nhồi máu ở gốc động mạch não giữa hoặc não trước gây phù não rộng thì phẫu thuật mở hộp sọ để giảm áp lực nội sọ cần được xem xét tiến hành, khi các biện pháp điều trị nội khoa không có kết quả.

Tăng thông khí phổi hợp lý làm giảm áp lực trong sọ, phương pháp này có tác dụng làm co mạch não và giảm thể tích não. Các chuyên gia khuyến cáo nên giữ PaCO2 từ 30 - 35mmHg. Tuy nhiên nếu tăng thông khí phổi quá mức PaCO2 < 30mmHg có nguy cơ co mạch và làm giảm áp lực tưới máu não.

Phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp là một trong những biến chứng thần kinh cấp tính gây nguy hiểm tới tính mạng của bệnh nhân, do đó, cần được phát hiện và xử lý kịp thời. Người bệnh phù não có thể được chẩn đoán chính xác ngay khi phát hiện các triệu chứng trên bằng cách thăm khám và kết hợp các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng hiện đại khác như: Khám thực thể đầu và cổ, thần kinh, chụp CT hoặc MRI sọ não, xét nghiệm máu.

Đột quỵ là một căn bệnh cực kỳ nguy hiểm và có thể gây ra nhiều biến chứng ngoài phù não như biến chứng về tim, viêm phổi, nghẽn tĩnh mạch, trầm cảm,... Bởi vậy, chúng ta nên tầm soát sớm đột quỵ để có thể đưa ra những phương án điều trị thích hợp và tránh các biến chứng về sau. Hiện nay, Chụp cộng hưởng từ - MRI/MRA được coi là công cụ “vàng” tầm soát đột quỵ não. MRI được sử dụng để kiểm tra tình trạng hầu hết các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt có giá trị trong chụp ảnh chi tiết não hoặc thần kinh cột sống. Do có độ phân giải và tương phản tốt nên hình ảnh MRI cho phép phát hiện ra các điểm bất thường ẩn sau các lớp xương mà các phương pháp tạo ảnh khác khó có thể nhận ra. MRI có thể cho kết quả chuẩn xác hơn so các kỹ thuật dùng tia X (ngoại trừ kỹ thuật chụp DSA đánh giá mạch máu) trong chẩn đoán các bệnh lý não, tim mạch, đột quỵ,... Hơn nữa, quá trình chụp bằng MRI không gây tác dụng phụ như trong chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CT).\