Cảnh giác suy thận cấp do ung thư

Suy thận cấp là một hội chứng được biểu hiện bằng sự giảm nhanh mức lọc cầu thận từ vài giờ cho tới vài ngày, dẫn tới tăng cấp tính nồng độ ure và creatinin trong máu. Suy thận cấp do ung thư thường nằm trong bệnh cảnh bệnh lý nội khoa và làm tăng tỷ lệ tử vong cho người bệnh nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Suy thận cấp là một hội chứng được biểu hiện bằng sự giảm nhanh mức lọc cầu thận trong khoảng thời gian từ vài giờ cho đến vài ngày. Từ đó, dẫn đến tăng cấp tính nồng độ ure và creatinin trong máu, gây ra giữ nước và rối loạn cân bằng acid - base. Suy thận cấp do ung thư thường nằm trong những bệnh cảnh bệnh lý nội khoa nặng và do bản thân bệnh ác tính gây nên. Bệnh làm tăng tỷ lệ tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Suy thận cấp do ung thư gây ra những triệu chứng như sau:

Giai đoạn 1: triệu chứng diễn biến trong vòng 24 giờ như nước tiểu ít, thậm chí vô niệu, nếu can thiệp kịp thời có thể giảm nguy cơ chuyển sang giai đoạn 2.

Giai đoạn 2: Giai đoạn toàn phát

• Kéo dài từ 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ đi tiểu trở lại.
• Thiểu niệu, vô niệu, và phù.
• Ure và creatinin máu tăng nhanh
• Tăng kali máu
• Rối loạn nước và điện giải.
• Toan chuyển hóa: pH trong máu giảm, HC0- giảm.

Giai đoạn 3: Tiểu tiện trở lại, diễn ra trung bình từ 5-7 ngày

• Nước tiểu có lại với số lượng bắt đầu từ 200-300ml/24 giờ, có thể tiểu tiện 4-5 lít/24 giờ.
• Các nguy cơ cao như: tăng ure máu, tăng kali máu, đái nhiều, rối loạn nước và điện giải.

Giai đoạn 4: Hồi phục, kéo dài trung bình khoảng 4 tuần.

Những phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán suy thận cấp do ung thư bao gồm:

• Xét nghiệm máu: tăng creatinin máu, tăng ure máu, kali máu tăng nhanh và có thể gặp calci máu tăng.
• Xét nghiệm khí máu động mạch: tình trạng toan chuyển hóa nặng với những biểu hiện như pH giảm, HCO - giảm.
• Xét nghiệm nước tiểu: thay đổi về điện giải niệu, ure niệu, creatinin niệu, trụ bạch cầu, trụ hồng cầu,...
• Các xét nghiệm khác như: chụp CT scan, siêu âm, MRI ổ bụng hoặc PET/CT toàn thân nhằm tìm tổn thương u xâm lấn gây suy thận.
• Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, gamma camera: giúp đánh giá tưới máu và chức năng lọc cầu thận hoặc các tắc nghẽn sau thận.

Suy thận cấp trước thận

• Giảm thể tích tuần hoàn: thường gặp do xuất huyết tiêu hóa của các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, gan, tụy,... Bệnh nhân có những biểu hiện như mất nước, mất máu và dịch cơ thể qua tiêu hóa.
• Mất dịch vào khoang thứ ba trong những trường hợp: dinh dưỡng kém, ung thư gan, sau phẫu thuật khối u, giảm albumin máu ở bệnh nhân suy kiệt, bệnh nhân có ống sonde sau mổ, các khối u lympho, khối u ác tính huyết học,...
• Mất dịch qua da, qua thận: gây ra rối loạn nước điện giải gặp trong các khối u thận và thượng thận, bệnh đa u tủy xương, các khối u sọ não và tuyến yên,...
• Giảm cung lượng tim do các khối u vùng trung thất, tràn dịch màng tim, ung thư phổi,...
• Tắc mạch thận do u lympho, khối u ổ bụng, các hạch di căn chèn ép, rối loạn điều hòa mạch thận do nhiễm trùng nặng, hội chứng gan thận hoặc huyết khối.

Suy thận cấp tại thận

• Hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cấp tính do ung thư chảy máu hoặc nguyên nhân do hậu quả hóa trị kéo dài độc với thận, tiêu cơ vân cấp do các ung thư phần mềm và các phương pháp điều trị xạ trị liều cao...
• Viêm thận kẽ: do hóa chất ở những bệnh nhân điều trị ung thư kéo dài, nhiễm trùng, sarcoma, hội chứng ly giải u, bệnh thận lắng đọng trong đa u tủy xương, thâm nhiễm của các khối u lympho, sử dụng kháng sinh kéo dài,...
• Viêm cầu thận do hóa chất điều trị: amphotericin B, cisplatin, methotrexate...

Suy thận cấp sau thận

Những tắc nghẽn sau thận nguyên nhân thường do khối u và hạch chèn ép đường bài xuất (gặp trong ung thư thận, ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực tràng, các khối u sau phúc mạc, ung thư bàng quang, tuyến tiền liệt, hạch ung thư di căn...). Sau phẫu thuật khối u tiểu khung thắt nhầm niệu quản,...

Cần chẩn đoán phân biệt đối với những trường hợp tăng ure và creatinin máu không do suy thận cấp như:

• Tăng ure máu do: lượng protein vào cơ thể tăng quá nhiều, xuất huyết tiêu hóa, tăng quá trình giáng hóa, đang sử dụng thuốc corticoid và tetracyclin...
• Tăng creatinin máu do: giảm bài tiết ở ống lượn gần do sử dụng cimetidin, trimethoprim, tăng giải phóng từ cơ.
• Đợt tiến triển trong bệnh suy thận mạn.

Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn. Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp thực tổn với suy thận cấp chức năng được đặt ra bởi các suy thận cấp với nguyên nhân trước thận. Các chức năng của ống thận vẫn còn tốt, khả năng tái hấp thu natri và cô đặc nước tiểu của thận còn tốt nếu suy thận cấp ở mức suy chức năng, nghĩa là do không cung cấp đủ máu đảm bảo chức năng cho thận. Khi ống thận bị tổn thương thực thể thì chức năng ống thận bị suy giảm. Vì vậy, xét nghiệm cần thực hiện là phân tích sinh hóa máu và nước tiểu sẽ giúp ích cho nhận định suy thận cấp, từ đó phân biệt được suy chức năng hay suy thực tổn.

• Cầm máu nếu có chảy máu: gặp trong những trường hợp như xuất huyết tiêu hóa do ung thư đường tiêu hóa, ho máu do ung thư đường hô hấp, chảy máu âm đạo do ung thư cổ tử cung, tử cung, đái máu do ung thư tiết niệu,...
• Bù thể tích tuần hoàn bằng đường uống (oresol) hoặc truyền dịch đẳng trương bằng NaCl 0,9% hoặc ringerlactat. Có thể truyền tĩnh mạch dịch cao phân tử bằng Heasteril 6%.
• Nếu mất máu cấp cần tiến hành truyền máu cùng nhóm máu.
• Chống sốc, duy trì huyết áp bằng thuốc vận mạch dopamin bắt đầu liều 5-10μg/kg/phút và tăng liều tùy theo huyết áp, liều tối đa được sử dụng là 30μg/kg/phút. Hoặc sử dụng noradrenalin bắt đầu liều 0,01μg/kg/phút nếu cần.
• Loại bỏ các thuốc có hại cho thận và thuốc có kali.
• Điều trị kịp thời những bệnh lý ung thư bằng các phương pháp chuyên khoa.

Ngừng dùng thuốc có khả năng gây suy thận. Chống nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng kháng sinh phổ rộng và có chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Giải quyết tắc nghẽn và giải phóng đường bài xuất bao gồm những phương pháp sau:

• Phẫu thuật mở thông niệu quản qua da.
• Đặt stent niệu quản, đặt ống sonde JJ.
• Phẫu thuật để cắt bỏ hạch và khối u gây chèn ép.
• Trong những trường hợp không phẫu thuật được, tiến hành xạ trị khối chèn ép cấp cứu với liều xạ tùy từng trường hợp cụ thể.
• Phối hợp hóa trị toàn thân, kháng thể đơn dòng và điều trị miễn dịch tùy vào từng trường hợp cụ thể,...

Giữ cân bằng nội môi, toan kiềm:

• Hạn chế nước và muối.
• Giải quyết tình trạng giảm albumin máu: bằng cách truyền plasma tươi đông lạnh, truyền máu, acid amin,...

Giảm kali và xử trí tăng kali máu:

• Kayexalat 30g/4-6 giờ + sorbitol 30g uống.
• Calciclorua 0,5g tiêm tĩnh mạch chậm từ 1-2 ống.
• Truyền glucose 10% hoặc 20% có pha insulin có tác dụng trong khoảng vài giờ.
• Truyền tĩnh mạch natri bicarbonat 1,4% từ 250-500ml nếu có toan chuyển hóa nặng.
• Lợi tiểu: có thể chuyển suy thận cấp vô niệu thành có nước tiểu bằng cách sử dụng furosemide (lasix 20mg) 10 ống tiêm tĩnh mạch cách nhau 1 giờ, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 50mg/giờ, với liều tối đa 1.000mg/24giờ. Nếu không đáp ứng thì cần phải tiến hành chạy thận nhân tạo.

Chạy thận nhân tạo: chỉ định sớm khi có từ 1 hoặc 2 dấu hiệu sau: Không đáp ứng với lợi tiểu (liều như trên)

• Ure máu >30mmol/l
• Creatinin máu >500μmol/l
• Kali máu > 6mmol/l. Kali máu càng tăng nhanh phải tiến hành lọc máu càng sớm
• Tăng gánh nặng thể tích, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, và nguy cơ phù phổi cấp. Toan chuyển hóa pH máu <7,2.

Chế độ dinh dưỡng hạn chế nitơ phi protein:

• Cung cấp năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày
• Ưu tiên glucid và lipid, protein 25g/ngày
• Bồi phụ dịch đẳng trương đề phòng rối loạn nước điện giải trong giai đoạn tiểu tiện nhiều.

Sau khi chức năng thận ổn định, tiến hành các phương pháp điều trị nguyên nhân.

Tóm lại, suy thận cấp do ung thư là bệnh lý nguy hiểm thường nằm trong bệnh cảnh bệnh lý nội khoa nặng và chính do bản thân bệnh ác tính gây nên. Bệnh làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Vì vậy, người bệnh ung thư cần thường xuyên thăm khám sức khỏe định kỳ để có thể phát hiện sớm những bất thường và có biện pháp điều trị kịp thời.