Cập nhật về phát hiện và phân loại ung thư đại tràng sớm

Bài được viết bởi Thạc sĩ - Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Kể từ khi ghi nhận polyp tuyến là tiền thân của ung thư đại trực tràng (CRC), việc xác định sớm và điều trị các tổn thương ở đại tràng đã được quan tâm rất nhiều. Cắt polyp đại trực tràng đã trở thành một phương tiện phòng chống ung thư với bằng chứng về việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong được dự đoán trước do các khối u ác tính ở đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền ung thư và ung thư sớm và do đó, các chương trình sàng lọc đại trực tràng đang được chuẩn bị hoặc được thực hiện trên khắp thế giới. Các nỗ lực sàng lọc đang làm giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng và cho phép chẩn đoán ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm hơn. Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) và bóc tách dưới niêm mạc (ESD) cung cấp các phương tiện để điều trị các tổn thương mà trước đây phải can thiệp phẫu thuật.

Bất chấp những cải tiến về tổ chức và kỹ thuật, việc giám sát nội soi hiện tại không bảo vệ 100% khỏi ung thư đại trực tràng. Mức độ mà nội soi đại tràng có thể làm giảm tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Các lý do được đề xuất cho ung thư đại trực tràng sau nội soi bao gồm kiểm tra không đầy đủ, chuẩn bị ruột không đầy đủ, cắt polyp không hoàn chỉnh và các tổn thương phẳng bị bỏ sót. Soi ruột già cho thấy tỷ lệ bỏ sót u tuyến lên đến 27% và các tổn thương phẳng, nổi tiếng là dễ bỏ sót, có thể chiếm gần 40% các u tuyến ở loạt phương Tây.

Người ta thừa nhận rằng, tổn thương bên phải đặc biệt khó xác định, một phần do khó khăn trong việc đánh giá toàn bộ bề mặt niêm mạc ở đại tràng gần. Ngoài ra, các thay đổi dạng tuyến được tìm thấy ở các tổn thương nhỏ hơn ở gần, so với tổn thương ở xa. Các polyp có răng cưa gần được coi là một nguyên nhân khác làm giảm hiệu quả của việc kiểm tra nội soi đại tràng. Thuật ngữ này bao gồm các polyp tăng sản, không cuống và có răng cưa truyền thống, trước đây được cho là lành tính nhưng gần đây có gợi ý rằng, một số có tiềm năng gây ung thư.

Mặc dù vậy, nguy cơ ung thư đại trực tràng khoảng cách gần liên quan đến kỹ năng của bác sĩ nội soi thực hiện hơn là bất kỳ đặc điểm nào của bệnh nhân hoặc polyp.

Mỗi bác sĩ nội soi cần tích cực tìm kiếm các tổn thương gần và phẳng hoặc lõm. Đối với bác sĩ nội soi tổng quát, khả năng tìm thấy và đánh giá chính xác một tổn thương là rất quan trọng. Các phương pháp điều trị nội mạc tiên tiến có nghĩa là nhiều tổn thương hơn có khả năng có thể tháo rời và vì vậy, bác sĩ nội soi phải có khả năng mô tả các tổn thương theo cách chuẩn cho dù loại bỏ tại nhà hay chuyển đến đơn vị cấp ba.

Khả năng phân loại chính xác các tổn thương là chìa khóa để điều trị trước giai đoạn ung thư đại tràng sớm.

Không giống như đường tiêu hóa trên, niêm mạc đại trực tràng không có bạch huyết trong lớp niêm mạc, do đó, tổn thương niêm mạc không có nguy cơ di căn bạch huyết. Nếu ung thư biểu mô nằm hoàn toàn trong niêm mạc, nguy cơ xâm lấn hạch bạch huyết và mạch máu là không và theo quy luật, việc cắt bỏ nội soi là phù hợp với những tổn thương đó. Tổn thương có thể phát triển lên trên, xuống dưới hoặc hình thành bên cạnh. Điều này giúp cho thấy khả năng xâm lấn lớp dưới niêm mạc, do đó, sự phù hợp với can thiệp nội soi.

Phân loại Paris cung cấp một phân loại đơn giản và có giá trị quốc tế, cho phép một phương pháp chính xác, tiêu chuẩn hóa để mô tả sự xuất hiện vĩ mô của các khối u bề ngoài từ thực quản đến ruột kết. Nó cho phép dự đoán khả năng xâm lấn dưới niêm mạc và do đó, quyết định xem một tổn thương có thể được loại bỏ một cách an toàn tại thời điểm nội soi chỉ số, dựa vào EMR bởi bác sĩ.

Phân loại ban đầu của các tổn thương polypoid và không polyp sau đó đã được mở rộng để bao gồm các khối u lan rộng theo bên (LST). LST được định nghĩa là các tổn thương có chu vi lớn hơn 10mm với chiều cao nhỏ hơn đường kính của chúng. Chúng có thể có hạt hoặc không có hạt và thường phát triển chậm. LST không hạt, đặc biệt với các nốt lớn hơn 10mm hoặc vùng lõm có ranh giới, đặc biệt có liên quan đến tỷ lệ xâm lấn dưới niêm mạc cao.

Nhận thấy rằng, các tổn thương ở đại tràng bị bỏ sót, người ta đã cố gắng tối ưu hóa việc đánh giá và hình dung niêm mạc. Cải thiện cơ bản, chẳng hạn như tối ưu hóa việc chuẩn bị ruột và đảm bảo số lượng cá nhân nội soi tối thiểu hàng năm, đã góp phần giảm tỷ lệ bỏ sót u tuyến. Thời gian ngừng thuốc tối thiểu đã được chứng minh là làm tăng ADR (tỷ lệ phát hiện u tuyến trên nội soi) và ​​hiện được chấp nhận là tiêu chuẩn trong tất cả các ca nội soi, trong khi vị trí bệnh nhân thay đổi ở từng khu vực của ruột và việc sử dụng buscopan thường quy khi đặt nội khí quản, đã được đề xuất để cải thiện hình ảnh niêm mạc. Các nhóm khác đã tập trung vào các chất bổ trợ cho nội soi, chẳng hạn như nội soi có nắp hỗ trợ, nội soi đại tràng quặt ngược và các quan điểm mở rộng.

Ngoài việc tối ưu hóa ruột và kỹ thuật nội soi, nội soi nâng cao hình ảnh ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Nhiều nghiên cứu đã xem xét việc sử dụng nó, vừa để hỗ trợ phát hiện, vừa hỗ trợ chẩn đoán mô học.

Nội soi ánh sáng trắng tiêu chuẩn dựa vào việc đánh giá cẩn thận những thay đổi màu sắc nhẹ (đỏ nhạt hoặc mất màu), sự bất thường của niêm mạc và sự gián đoạn hoặc mất các mạch bên dưới. Nó được coi là không chính xác trong dự đoán phân loại mô học.

Ban đầu, nội soi nhuộm màu được mô tả là cách sử dụng chàm carmine như một phương tiện tạo ra sự tương phản giữa niêm mạc bình thường và bất thường. Một phân tích tổng hợp năm 2010 gồm 5 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ước tính phát hiện polyp tăng 50%.

Việc áp dụng nội soi nhuộm màu đã bị hạn chế vì nó tốn nhiều công sức, thời gian và không cho phép chuyển đổi giữa chế độ xem nội soi sắc độ và thông thường. Có những nỗ lực sử dụng các kỹ thuật mới để tạo màu tương phản, bao gồm cả việc sử dụng viên nén phóng thích chậm nhưng thiết bị nội soi mới hơn nhằm mục đích cung cấp một phương tiện ảo để đánh giá cao các tính năng tương tự mà không cần bắt chước.

Các nghiên cứu cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc phân biệt giữa polyp tuyến và polyp tăng sản và các thế hệ nội soi mới hứa hẹn sẽ làm cho các kỹ thuật mới dễ áp ​​dụng hơn. Hệ thống Kudo, bằng cách sử dụng nội soi ánh sáng trắng độ nét cao, cung cấp thêm một phương tiện để phân tầng nguy cơ xâm lấn hoặc ác tính dưới niêm mạc. Kudo là một phương tiện được mô tả tốt hiện nay để mô tả các mô hình hố niêm mạc. Được phát triển ở Nhật Bản, nó đã được chứng minh là một phương tiện chính xác để phân loại các polyp trước khi đánh giá mô học chính thức.

Ngoài việc hỗ trợ xác định các polyp, có ý kiến ​​cho rằng, nội soi ánh sáng trắng độ nét cao cũng có thể cải thiện việc phát hiện các tổn thương, đặc biệt là các u tuyến nhỏ, phẳng, bên phải. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng chứng minh rằng điều này có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của bệnh nhân.

Hình ảnh dải hẹp sử dụng bộ lọc ánh sáng để thu hẹp băng thông của ánh sáng chiếu từ ống nội soi. Kết quả là quang phổ ánh sáng xanh lam - xanh lục làm nổi bật các mạch niêm mạc và kết quả là tạo ấn tượng về mô hình hố. Các kỹ thuật hình ảnh sau xử lý như FICE (Fujinon Smart chromoendoscopy) và iSCAN sử dụng các thuật toán máy tính để làm nổi bật thêm các đặc điểm của niêm mạc.

Phân loại Sano sử dụng quan sát các vi mạch và các mô hình giống như hố của polyp được nhìn thấy bằng hình ảnh dải hẹp để phân biệt giữa polyp tuyến và ung thư biểu mô. Dự đoán NBI trong chẩn đoán mô học có độ chính xác cao nhưng vẫn chưa có bằng chứng cho thấy tỷ lệ phát hiện ban đầu tăng lên đáng kể.

Việc sử dụng tự tin các chất bổ trợ nhận biết tổn thương qua nội soi đã cho phép Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ đề xuất một thuật toán điều trị “cắt bỏ và loại bỏ”. Theo đó, sau khi đánh giá quang học, các tổn thương <5mm hoặc là để lại tại chỗ hoặc được cắt bỏ và loại bỏ mà không cần phân tích mô bệnh học. Điều này được hy vọng sẽ sử dụng tốt nhất các nguồn lực nội soi và ngăn ngừa việc để bệnh nhân có nguy cơ phải phẫu thuật cắt bỏ ống nội soi không cần thiết. Tuy nhiên, trong khi các kỹ thuật nâng cao bằng hình ảnh đã được chứng minh là chính xác ở các trung tâm âm lượng lớn. Việc áp dụng rộng rãi hơn ở các trung tâm không chuyên khoa ít chắc chắn hơn do tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu thấp không thể chấp nhận được.

Có những lĩnh vực khác nhau cần xem xét khi đánh giá mức độ phù hợp của một tổn thương đối với việc cắt polyp. Một số cách tiếp cận có sẵn, từ cắt polyp thông thường cho các tổn thương dưới 20mm, đến EMR (Cắt bỏ niêm mạc nội soi) hoặc ESD (Bóc tách lớp dưới niêm mạc nội soi) cho các tổn thương hoặc phẫu thuật lớn hơn, cho dù là cắt bỏ nội soi có hỗ trợ (LAC) hay phẫu thuật mở, nếu có xâm lấn sâu. Một khung hỗ trợ thích hợp, sẵn có là rất quan trọng trước khi tiến hành bất kỳ cuộc nội soi nào. Điều này thậm chí còn quan trọng hơn nếu có khả năng các polyp lớn hơn, có khả năng xảy ra biến chứng cao hơn có thể được loại bỏ. Phải có sẵn bộ dụng cụ quen thuộc và nhân viên điều dưỡng được đào tạo thích hợp. Bác sĩ nội soi phải được đào tạo và kèm cặp thích hợp. Nhân viên hỗ trợ bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh và quản lý điều hành là rất cần thiết.

Khi đánh giá bản thân polyp, điều đầu tiên cần xem xét là đánh giá tiềm năng ác tính và xâm lấn của khối u. Đánh giá mô hình dạng lõm “pit” bằng nội soi sắc tố hoặc mô hình mạch máu bằng NBI cùng với các đặc điểm hình thái học; cố định, trong hình vẽ các nếp gấp, chỗ lõm hoặc dấu hiệu không nâng (dấu hiệu Kato). Sau đó, cần đánh giá khả năng tôn trọng. Phần đáy rộng hoặc phía trên của nếp gấp làm tăng thêm sự phức tạp cho việc cắt polyp và nên khuyến khích sự thận trọng.

Cuối cùng, trước khi loại bỏ, mọi nguy cơ cần được xem xét. Các tổn thương bên phải, đặc biệt là các tổn thương manh tràng ở gần ruột thừa và những tổn thương gần hoặc liên quan đến túi thừa cần được khuyến khích thận trọng do tăng nguy cơ thủng. Có thể có sẹo đáng kể từ lần thử cắt bỏ trước đó, điều này có thể làm cho quy trình này trở nên khó khăn hơn về mặt kỹ thuật.

Nội soi đại tràng có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng, tuy nhiên, nó không chỉ đơn giản là “đi vòng” đến manh tràng. Công nghệ nội soi đã tiến bộ vượt bậc trong những năm trước và sẽ tiếp tục như vậy trong tương lai. Giờ đây, chúng ta có thể đánh giá và phân loại các tổn thương với độ tin cậy ngày càng cao, ở mức độ mà các phương pháp cắt bỏ và loại bỏ đang được các cơ quan quốc gia ủng hộ, loại bỏ nhu cầu đánh giá mô học đối với các tổn thương được chọn.

Định nghĩa về một tổn thương có thể điều trị bằng nội soi đang thay đổi. Đánh giá chính xác sự xâm lấn, cùng với thiết bị và kỹ thuật mới cho phép bác sĩ nội soi loại bỏ các tổn thương đã được đề cập trước đó để phẫu thuật. Tầm quan trọng của việc chuẩn bị ruột tốt, kỹ thuật và thời gian rút tiền thích hợp hiện đã được công nhận là rất quan trọng trong việc tối ưu hóa tỷ lệ phát hiện polyp. Các tổn thương phức tạp được quản lý tốt nhất tại các trung tâm chuyên gia có khối lượng lớn, điều quan trọng hơn là mọi bác sĩ nội soi sử dụng Bảng phân loại Paris như một phương tiện đánh giá và mô tả mọi tổn thương được tìm thấy, dù đã cắt bỏ hay chuyển đến.

Mặc dù các kỹ thuật bổ sung như hình ảnh dải hẹp hoặc kính hiển vi ánh sáng trắng độ nét cao có thể chưa được phổ biến rộng rãi nhưng các phương pháp tiếp cận đơn giản, được áp dụng phổ biến đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ phát hiện tổn thương. Tiện ích của công nghệ tiên tiến đã được chứng minh tại các trung tâm chuyên gia trong việc phân biệt giữa các tổn thương. Khi tính sẵn có mở rộng và ứng dụng của nó được mở rộng, có vẻ như việc sử dụng nó sẽ trở nên rộng rãi hơn và yêu cầu kết hợp với các chương trình đào tạo nội soi dường như không thể tránh khỏi.

Tóm lại, việc đánh giá cao các kỹ thuật sẵn có, cùng với chiến lược quản lý được đề xuất sẽ cho phép cung cấp thông tin giới thiệu hữu ích. Điều này sẽ dẫn đến việc quản lý tối ưu bệnh u tân sinh đại tràng sớm.

Bệnh ung thư đại trực tràng hoàn toàn có thể điều trị khỏi nếu được phát hiện sớm, do đó việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng hết sức quan trọng. Khi có yếu tố nguy cơ hoặc các biểu hiện nghi ngờ bạn nên đến các bệnh viện, trung tâm y tế chuyên sâu để khám sàng lọc giúp phát hiện sớm ung thư đại trực tràng.

Tài liệu tham khảo: K McWhirter, R George and YAng. State of Art Update: Detection and Classification of Early Colonic Neoplasia