Nhận xét tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên

09/01/2020
Cách điều trị và biến chứng thường gặp của đờ tử cung sau đẻ

Tác giả: ThS.BS Tạ Quang Hùng - Bác sĩ Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Mổ lấy thai là phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất trong lĩnh vực sản phụ khoa ở tất cả các bệnh viện từ quận huyện đến tỉnh thành phố, bệnh viện trung ương. Đau sau mổ lấy thai ảnh hưởng đến việc vận động sớm và chăm sóc sơ sinh của sản phụ và có nguy cơ biến thành đau mạn tính.

Tóm tắt

Mục tiêu: Nhận xét tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai và các tác dụng không mông muốn của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê tủy sống. Sau khi kết thúc mổ, bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi tỉnh. Khi bệnh nhân đau, điểm đau VAS vận động ≥ 4, tiến hành gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên, sau đó bệnh nhân được theo dõi trong 24h tại các thời điểm (trước khi gây tê, sau gây tê 15 phút, 1h, 6h, 12h, 24h). Trong 24h nếu bệnh nhân đau thì truyền tĩnh mạch perfalgan 1g và voltarel 100mg đặt hậu môn. Ngày tiếp theo cho uống efferalgan 500mg 4 lần/ngày và voltarel 100mg đặt hậu môn khi VAS ≥ 4.

Kết quả: Thời gian giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng là 21,57 ± 5,07 giờ, tỷ lệ rất hài lòng và hài lòng của bệnh nhân là 57,5% và 42,5%. Phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên không ảnh hưởng đến mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân và không ghi nhận các tác dụng không mong muốn.

Kết luận: Phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên là phương pháp gây tê có thể áp dụng để giảm đau sau mổ lấy thai và đem lại sự hài lòng của người bệnh. Thời gian giảm đau sau mổ lấy thai là 21,57 ± 5,07 giờ. Không có tác dụng phụ nào của phương pháp được ghi nhận.

Đặt vấn đề

Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai, trong đó phối hợp morphin với các thuốc tê để gây tê tủy sống, có thể kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều tác dụng phụ gây phiền hà cho bệnh nhân: buồn nôn, nôn, ngứa...(15,16)

Để giảm các tác dụng phụ của các thuốc giảm đau họ morphin, chiến lược giảm đau đa mô thức với vai trò của gây tê vùng dưới hướng dẫn của siêu âm đã được nghiên cứu triển khai, vừa giảm đau sau mổ tốt, vừa giảm mức độ tiêu thụ của các thuốc giảm đau họ morphin, giảm khó chịu cho người bệnh (6,11)

Phương pháp gây tê vùng được nghiên cứu đầu tiên để giảm đau sau mổ lấy thai trong chiến lược giảm đau đa mô thức là phương pháp gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block), phương pháp này được McDonnell miêu tả năm 2008(12). Tuy nhiên TAP block cho thấy có nhiều hạn chế do thời gian giảm đau ngắn, chỉ giảm đau chủ yếu ở thành bụng(2,9,10).

Một tiếp cận mới, an toàn trong giảm đau sau mổ lấy thai là gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm được Blanco mô tả đầu tiên vào 2007(3). So với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng, gây tê cơ vuông thắt lưng được cho là có tác dụng giảm đau tốt và dài hơn. Có 2 giả thuyết giải thích cho điều này, thứ nhất là gây tê cơ vuông thắt lưng làm cho thuốc tê dễ lan vào khoang cạnh sống, bên cạnh đó thuốc còn lan đến một mạng lưới thần kinh giao cảm bên trong cân ngực-lưng làm bền vững tác dụng giảm đau của thuốc tê(5,4).

Phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng có ít tác dụng phụ, những bệnh nhân được gây tê cơ vuông thắt lưng có mức độ đau ít ở cả lúc nghĩ ngơi và lúc vận động, điều này rất quan trọng để tập phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật nhằm phòng ngừa biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu và huyết khối sau mổ(1,8).

Gây tê cơ vuông thắt lưng là kỹ thuật an toàn, đã được nghiên cứu áp dụng để giảm đau sau mổ mổ lấy thai. Tuy nhiên, ở Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng, cũng như áp dụng kỹ thuật này để giảm đau trong mổ lấy thai. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích: “Nhận xét tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên”.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định gây tê tủy sống để mổ lấy thai tại bệnh viện ĐKQT Vinmec Đà Nẵng từ tháng 3/2019 đến tháng 5/2019.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đồng ý thực hiện các kỹ thuật để mổ lấy thai và gây tê giảm đau sau mổ. Không có chống chỉ định dùng các thuốc dùng trong nghiên cứu. Bệnh nhân có ASA I-II theo phân độ sức khỏe của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ.

Tiêu chuẩn loại trừ: Mổ lấy thai vô cảm bằng phương pháp gây mê toàn diện hoặc phải thay đổi phương pháp vô cảm trong mổ. Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý thần kinh, tiền sử đau mạn tính. Bệnh nhân dị ứng với các thuốc dùng trong nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu

  • Nghiên cứu mô tả, phân tích.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh, trong thời gian tiến hành nghiên cứu.
  • Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tại khoa Ngoại tổng hợp và khoa Sản Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2019 đến tháng 5/2019.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, thời gian phẫu thuật, huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), tần số tim, SpO2, thời gian giảm đau trung bình của nhóm nghiên cứu, thang điểm VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động tại các thời điểm nghiên cứu, mức độ hài lòng của người bệnh, các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn,run, ngứa, vị đắng kim loại ở miệng, khó thở...

* Thời điểm nghiên cứu: Trước khi gây tê (T0), sau khi gây tê 15 phút (T1), sau gây tê 1h (T2), sau gây tê 6h (T3), sau gây tê 12h (T4), sau gây tê 24h (T5).

Cách tiến hành

* Chuẩn bị bệnh nhân

  • Bệnh nhân khám gây mê trước mổ, đánh giá toàn trạng bệnh nhân, cận lâm sàng và giải thích quá trình thực hiện các phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ cho bệnh nhân hiểu rõ. Tại phòng mổ: Định danh bệnh nhân, giải thích lại về quy trình thực hiện phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ cho bệnh nhân.

* Chuẩn bị phương tiện dụng cụ

  • Kim gây tê tủy sống 27 bút chì hoặc kim 29G
  • Kim gây tê thần kinh ngoại vi Stimuplex® A của hãng B-Braun, máy siêu âm VividTMiq của hãng GE
  • Thuốc gây tê: bupivacain 0,5%, levobupivacain 0,5%, fentanyl, dexamethason.
  • Thuốc cấp cứu: atropin, ephedrin, phenylephrin, adrenalin, noradrenalin, lipid emulsion 20%.
  • Thuốc gây mê: propofol, suxamethonium, sevofluran, rocuronium.
  • Máy theo dõi, máy gây mê, máy hút.
  • Bộ GTTS, bộ gây tê thần kinh ngoại vi, găng phẫu thuật vô khuẩn, gạc vô khuẩn, betadine 10%, băng dính, opsite.
  • Bộ nội khí quản cấp cứu: Mask mặt, đèn đặt NKQ, lưỡi đèn, ống NKQ, mandrin.
  • Sản phụ được siêu âm cột sống đánh dấu xác định vị trí khe đốt sống thắt lưng tại khu tiếp đón hoặc trong phòng mổ.

*Tiến hành

  • Tại phòng mổ: Chuẩn bị và tiến hành gây tê tủy sống để mổ lấy thai thường quy theo quy trình và phác đồ của bệnh viện.
  • Tại phòng hồi tỉnh: Sau khi kết thúc cuộc mổ, chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh tiếp tục theo dõi: Nhịp tim, HA, SpO2, nhịp thở, điểm đau VAS. Khi điểm đau VAS khi vận động ≥ 4, tiến hành là kỹ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên. Tiêm levobupivacain 0,5% liều 1,5mg/kg phối hợp dexamethason 2mg cho 1 bên. Liều tối đa cho 1 bên levobupivacain 0,5% là 75mg.
  • Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, bác sĩ gây mê rửa tay thường quy bằng cồn, đi găng vô khuẩn. Bọc đầu dò convex của máy siêu âm VividTMiq của hãng GE vô khuẩn, sát trùng vùng gây tê bằng betadin 10%. Đặt đầu dò phía trên mào chậu xác định vị trí cơ vuông thắt lưng. Chọc kim đi trong mặt phẳng cắt (in-plane) theo hướng dẫn của siêu âm tới phía sau bên cơ vuông thắt lưng (QL2), đảm bảo nhìn rõ toàn bộ kim gây tê trên màn hình máy siêu âm, bơm thử bóc tách cân cơ vuông thắt lưng bằng dung dịch natriclorid 0,9%, sau đó bơm thuốc tê với 5ml/lần kèm hút bơm tiêm kiểm tra xem có máu hay không. Kết thúc kỹ thuật dán băng dính urgo vị trí tiêm.
  • Cho bệnh nhân nghiêng phải và thực hiện kỹ thuật giống như đặt bệnh nhân nghiêng trái.
  • Theo dõi sau gây tê: Nhịp tim, nhịp thở, HA bệnh nhân sau khi gây tê tại các thời điểm nghiên cứu.
  • Nếu bệnh nhân đau, điểm VAS ≥ 4 thì cho thêm các thuốc giảm đau: perfalgan 1g truyền tĩnh mạch trong vòng 15 phút và voltarel 100mg đặt hậu môn. Các ngày tiếp theo dùng efferalgan 500mg uống 4lần/ngày và voltarel 100mg đặt hậu môn khi điểm đau VAS ≥ 4

* Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.

Kết quả

Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm chung Nhóm nghiên cứu
(n=40)
Tuổi 31,48 ± 3,78
Cân nặng trước khi mang thai (kg) 50,35 ± 4,63
Chiều cao (cm) 154,95 ± 3,73
ASA
I
II
37 (92,5)
3 (7,5)
Thời gian phẫu thuật (phút) 40,88 ± 6,19

Số liệu trình bày: Trung bình ± độ lệch chuẩn, số bệnh nhân (phần trăm)

Bảng 2: Thời gian giảm đau sau mổ, mức độ hài lòng của người bệnh, tác dụng không mong muốn của phương pháp

Kết quả nghiên cứu Nhóm nghiên cứu
(n=40)
Thời gian giảm đau sau mổ (giờ)
Mức độ hài lòng của người bệnh
Rất hài lòng
Hài lòng
Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau lần 1
Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau lần 2
Tác dụng không mong muốn
21,57 ± 5,07

23 (57,5%)
17 (42,5%)
10 (25%)
0
0

Biểu đồ 1: Ảnh hưởng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng lên nhịp tim, huyết áp, SpO2

SpO2

Biểu đồ 2: Giá trị của điểm đau VAS nghỉ ngơi và VAS vận động tại các thời điểm nghiên cứu

VAS

Bàn Luận

Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 31,48 ± 3,78 tuổi, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên(13) và cộng sự: tuổi trung bình 29,5 ± 4,97 tuổi. Chiều cao trung bình trong nhóm nghiên cứu là 154,95 ± 3,73 cm tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên(13) và Nguyễn Thế Tùng(14). Cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 50,35 ± 4,63 kg. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy cân nặng trước khi mang thai để xác định lượng thuốc cần gây tê cơ vuông thắt lưng nên có sự khác biệt với các tác giả sử dụng cân nặng lúc mang thai trong các nghiên cứu về các phương pháp vô cảm trên mổ lấy thai: Nguyễn Trung Kiên(13), Nguyễn Thế Tùng(14). Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu là 40,88 ± 6,19 phút, tương tự trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên(9) là 41,3 ± 11,15 phút.

Thời gian giảm đau sau mổ, thuốc giảm đau dùng phối hợp sau mổ

Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm nghiên cứu là 21,57 ± 5,07 giờ. Theo dõi sau gây tê cơ vuông thắt lưng trong 24h, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ít có sự thay đổi, 10/40 bệnh nhân phải dùng phối hợp thêm các thuốc giảm đau perfalgan và voltarel chiếm tỷ lệ 25%, bệnh nhân phải dùng sớm nhất là sau 6 giờ, muộn nhất sau 23 giờ, không có bệnh nhân nào phải dùng đến liều thuốc giảm đau thứ 2 trong vòng 24 giờ đau sau mổ, không có bệnh nhân nào phải dùng đến morphin. Tác giả Marcin. M(11) nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai khi gây tê cơ vuông thắt lưng bằng thuốc ropivacain 0,375%, từ khi bệnh nhân gây tê đến khi phải dùng liều morphin đầu tiên là 618,4 ± 128,21 phút (10,31± 2,14 giờ), thời gian giảm đau dài nhất là 990 phút (16,5 giờ), có 2 bệnh nhân phải dùng tới thuốc giảm đau sau khi gây tê 4-8 giờ. So sánh với tác giả Marcin. M(11) thời gian giảm đau trong nhóm nghiên cứu kéo dài hơn, do trong nghiên cứu chúng tôi gây tê ở vị trí sau bên cơ vuông thắt lưng (QL2) so với vị trí mặt trước của cơ vuông thắt lưng (QL1) của tác giả. Theo Balanco(4,5) gây tê cơ vuông thắt lưng phía sau bên cơ vuông thắt lưng (QL2) thuốc tê lan vào khoang cạnh cột sống hơn gây tê (QL1) phía trước của cơ vuông thắt lưng, do đó có tác dụng giảm đau dài và cũng có tác dụng giảm đau tạng. Trong nghiên cứu của tác giả có 11/28 bệnh nhân phải dùng morphin trong vòng 24 h đầu tiên sau gây tê chiếm tỷ lệ 33% so với của chúng tôi là 25%, tuy nhiên chúng tôi chỉ sử dụng perfalgan truyền tĩnh mạch và voltarel đặt hậu môn. Theo như Marcin. M(6) mức độ sử dụng thuốc giảm đau (morphin) nhóm có gây tê cơ vuông thắt lưng giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng thuốc giảm đau morphin thông thường. Ilana Sebbag và cộng sự(8) khi nghiên cứu 3 ca bệnh có sử dụng gây tê cơ vuông thắt lưng phối hợp với acetaminophen 650mg và ketorolac 15mg để giảm đau sau mổ lấy thai thì thấy trong vòng 24h đầu sau mổ bệnh nhân không có nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau opioid.

Điểm đau VAS

Trên biểu đồ 2, điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và vận động cao nhất ở thời điểm T0 lần lượt là 1,25 và 4,07. Điểm đau VAS được đo trước khi gây tê, khi mà gây tê tủy sống đã gần hết tác dụng, bệnh nhân đã phục hồi được vận động: co được đầu gối, cử động chân; đau vết mổ khi ho, hoặc nằm nghiêng, nên chúng ta thấy điểm VAS khi vận động cao hơn điểm VAS khi nghỉ. Điểm VAS thấp nhất ở thời điểm T1, ngay sau gây tê 1 giờ, sau đó tăng lên đến thời điểm sau gây tê 24 giờ nhưng bệnh nhân vẫn cảm thấy thoải mái. Điểm VAS vận động là 2,02, VAS nghỉ ngơi là 0,65. Trong nghiên cứu của Marcin. M(6) điểm NRS thấp nhất ở thời điểm sau 2 giờ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả chỉ đánh giá bằng điểm đau NRS khi nghỉ, không đánh giá điểm đau của bệnh nhân khi vận động. Nghiên cứu của Sebbag và cộng sự(8) thì thấy điểm đau thấp trong vòng 24 giờ đầu sau mổ.

Mức độ hài lòng của người bệnh

Tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng sau gây tê cơ vuông thắt lưng lần lượt là 42,5% và 57,5%. Nghiên cứu của Sebbag và cộng sự(8) trên 3 bệnh nhân thì ca 3 bệnh nhân đều rất hài lòng. Bệnh nhân không có các triệu chứng ngứa, buồn nôn, nôn như khi áp dụng giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp thuốc tê và morphin để gây tê tủy sống. Bệnh nhân có thể thay đổi tư thế cho con bú, không phải dùng thuốc giảm đau họ morphin, do đó ít ảnh hưởng đến nuôi con bằng sữa mẹ. Một số bệnh nhân có thể vận động sớm sau 12 giờ để tránh các biến chứng sau mổ.

Kết quả

Phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên có tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai. Thời gian giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp là 21,57 ± 5,07 giờ. Tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng của người bệnh về phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng lần lượt là 42,5% và 57,5%. Phương pháp không ghi nhận các tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, ngứa...

Tài liệu tham khảo

  1. Anders Krohg, Kyrre Ullensvang, Leiv Arne Rosseland (2018). Quadratus lumborum block after ceasarean delivery: A Randomized Clinical Trial. Anesthesia-Anagesia. Vol 126, No 2, p: 559-565.
  2. Abdallah FW, Laffey JG, Halpern SH, et al (2013). Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis. Br J Anaesth. 111:721-35;
  3. Blanco R (2007). TAP block under ultrasound guidance: the description of a ‘non pops technique’. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 32:p. 130.
  4. Blanco R (2014). Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks. Anaesthesia. 1550.
  5. Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015). Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur J Anaesth. 111;721-735.
  6. Blanco, Rafael, Ansari (2016). Quadratus lumborum block versus Transversus abdominis plane block for postoperative pain after Cesarean Delivery: A randomized controlled trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 41:757-762.
  7. Hironobu Ueshima, Hiroshi Otake (2017). Ultrasound-guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Hindawi, BioMed Research Intenatioal. Vol 2017, Article ID 2752876, p7.
  8. Ilana Sebbag, Fatemah Qasem, Shalini Dhir (2016). Ultrasound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery: case series. Rev Bras Anesthesiol. 67(4): 418-421.
  9. Johns NN, O’Neill S, Ventham NT, Barron F, Brady RR, Daniel T (2012). Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 14: 635–642
  10. Loane H, Preston R, Douglas MJ, et al (2012). A randomized controlled trial comparing intrathecal morphine with transversus abdominis plane block for post-cesarean delivery analgesia. Int J Obst Anesth. 21:212-218;
  11. Marcin Mieszko Mieszkowski (2018). Evaluation of the effectiveness of the Quadratus Lumborum Block type I using ropivacaine on postoperative analgesia after a ceasarean section-a controlled clinical study. Via Medica, Ginekologia Polska. Vol 89, No 2, 89-96.
  12. McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al (2008). The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after ceasarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 106:186-191
  13. Nguyễn Trung Kiên và cs (2019). Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai bằng Bupivacain: So sánh tính liều theo chiều cao và cân nặng với chiều cao đơn thuần. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2019, 3, p79-87.
  14. Nguyễn Thế Tùng (2008). Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai. Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y.
  15. Palmer CM, Emerson S, Volgoropoulos D, et al (1999). Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology. 90:437-44;

Rathmell JP, Pino CA, Taylor R, et al (2003). Intrathecal morphine for postoperative analgesia:a randomized, controlled, dose-ranging study after hip and knee arthroplasty. Anesth Analg. 97:1452-1457.