Những điều cần lưu ý khi ngưng dinh dưỡng ngoài ruột cho bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Hội chứng ruột ngắn thường xảy ra ở những người mà ruột non của họ bị phẫu thuật cắt bỏ một nửa hoặc nhiều hơn, làm cho chiều dài đoạn ruột còn lại không quá 120cm, liên quan đến sự hấp thụ kém các chất dinh dưỡng. Ruột non là cơ quan tiêu hóa thức ăn và hấp thụ các chất dinh dưỡng, kết quả những người bị hội chứng ruột ngắn không hấp thụ đúng cách các chất dinh dưỡng từ thức ăn, vitamin, nước vào cơ thể để duy trì sự sống.

Sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột trong hội chứng ruột ngắn có liên quan đến việc giảm chất lượng cuộc sống và một số biến chứng phát sinh từ không chỉ từ dinh dưỡng ngoài ruột, mà cả ống thông được sử dụng để truyền cho dinh dưỡng ngoài ruột. Những biến chứng này có thể bao gồm nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông và huyết khối tĩnh mạch, bệnh xương chuyển hóa, bệnh gan và suy thận. Mục tiêu quan trọng khi điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn cần hỗ trợ qua đường tĩnh mạch (tức là dinh dưỡng ngoài ruột hoặc dịch truyền tĩnh MẠCH) là giảm sự phụ thuộc vào hỗ trợ này và bất cứ khi nào có thể, loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng nó. Nhu cầu của dinh dưỡng ngoài ruột giảm khi ruột thích nghi sau khi cắt bỏ, cho phép hấp thụ chất dinh dưỡng và chất lỏng nhiều hơn. Hơn 50% người lớn mắc bệnh hội chứng ruột ngắn có thể ngưng hoàn toàn dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán.

Tiếp theo giai đoạn 2 - 3 năm đường ruột thích nghi tốt nhất sau khi cắt bỏ đoạn ruột, giai đoạn duy trì / ổn định nội môi bắt đầu mà không có sự thích nghi tự phát nào của ruột được cho là xảy ra.

Suy ruột thường được coi là vĩnh viễn khi dinh dưỡng ngoài ruột được yêu cầu sau giai đoạn này. Người ta rất quan tâm đến việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn không thể đạt được sự độc lập với đường ruột trong giai đoạn thích nghi mặc dù đã tối ưu hóa chế độ ăn uống và quản lý y tế.

Sự hiểu biết hiện tại về quá trình thích nghi đã dẫn đến việc nghiên cứu các hormone, chất dinh dưỡng và các yếu tố tăng trưởng trong các mô hình thử nghiệm và ở người với hội chứng ruột ngắn . Một số tác nhân dược lý đã được chứng minh là gây ra các đặc tính dinh dưỡng trên biểu mô ruột ở các mô hình động vật của hội chứng ruột ngắn .

Hormone tăng trưởng đã được chứng minh là thúc đẩy tăng sinh tế bào crypt, kích thích tăng trưởng niêm mạc, lắng đọng collagen và tăng sinh tế bào trung mô thông qua yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 và chất ức chế tín hiệu cytokine-2. Tăng cường hấp thu ở ruột đã nhiều lần được chứng minh trên các mô hình động vật của hội chứng ruột ngắn , trong khi có những báo cáo trái ngược nhau ở người.

Trong một loạt trường hợp tiềm năng, không được kiểm soát gần đây, Zhu và các đồng nghiệp đã sử dụng một chương trình điều trị tương tự và cho kết quả rất giống nhau, kéo dài. Sau đó, một thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược pha III được thực hiện tại 2 trung tâm sau đó đã được thực hiện. 41 bệnh nhân hội chứng ruột ngắn phụ thuộc dinh dưỡng ngoài ruột (hầu hết có đại tràng trong liên tục) đã được ghi danh và nghiên cứu trong một cơ sở giống bệnh nhân nội trú trong 6 tuần; 2 tuần ăn kiêng và dùng thuốc (tức là thuốc chống tiêu chảy và thuốc ức chế bơm proton) và ổn định dinh dưỡng ngoài ruột , sau đó là thời gian điều trị 4 tuần. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: somatropin (0,10 mg / kg tiêm dưới da một lần mỗi ngày) với glutamine, somatropin không có glutamine và giả dược với glutamine.

Các tiêu chí hợp lệ được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng pha III chỉ cung cấp một hướng dẫn để hỗ trợ xác định bệnh nhân nào nên được xem xét sử dụng yếu tố dinh dưỡng. Hiện tại, các tác nhân này không nên được sử dụng cho trẻ em ngoài phạm vi nghiên cứu lâm sàng.

Những bệnh nhân phù hợp bao gồm những người bị hội chứng ruột ngắn không mắc bệnh ác tính GI do tắc nghẽn cũng không hoạt động và phụ thuộc vào hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột hoặc IVF mặc dù đã tối ưu hóa chế độ ăn uống, dịch uống và thuốc bổ trợ. Chúng cũng phải được tối ưu hóa về mặt dinh dưỡng và cân bằng chất lỏng. Hơn nữa, bệnh nhân nên được thúc đẩy với mong muốn giảm hoặc ngừng hỗ trợ đường tiêm. Sự hiện diện / không có ruột kết và chiều dài của ruột non còn lại không nhất thiết là yếu tố quyết định việc lựa chọn các ứng cử viên thích hợp và hầu như bất kỳ giải phẫu ruột nào cũng có thể được xem xét.

Trước khi ngưng dinh dưỡng ngoài ruột, bất kể việc sử dụng yếu tố dinh dưỡng nào, điều quan trọng đối với bệnh nhân hội chứng ruột ngắn là phải nhận ra rằng điều quan trọng để không ở dinh dưỡng ngoài ruột là cần phải dùng nhiều loại thuốc uống và tăng lượng thức ăn và chất lỏng ăn hàng ngày. Các thay đổi lớn về lối sống và tăng chi phí tự trả thường được yêu cầu.

Do đó, việc giáo dục bệnh nhân về kế hoạch chăm sóc (ví dụ, chế độ ăn uống và các loại thuốc sẽ sử dụng và kế hoạch ngưng dinh dưỡng ngoài ruột ) và hỗ trợ liên tục là rất quan trọng để tăng cường sự tuân thủ. Điều này được thực hiện tốt nhất trong bối cảnh thực hành đa ngành với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh nhân hội chứng ruột ngắn .

Trước khi dinh dưỡng ngoài ruột bắt đầu ngưng, như đã đề cập trước đó nhưng điều quan trọng cần được nhấn mạnh lại, chế độ ăn uống, lượng nước và các loại thuốc chống tiêu chảy và kháng tiết thông thường của bệnh nhân hội chứng ruột ngắn nên được tối ưu hóa. Ngoài ra, cần đáp ứng một số tiêu chí nhất định trước khi giảm dinh dưỡng ngoài ruột bao gồm đáp ứng các mục tiêu về lượng calo và chất lỏng hàng ngày đã thiết lập cho bệnh nhân. Cần theo dõi thường xuyên khi giảm dinh dưỡng ngoài ruột sau đó dựa trên sự dung nạp được xác định bởi sự phát triển của các triệu chứng, tình trạng hydrat hóa, chất điện giải và cân nặng. thể tích nước tiểu> 1L (vào những đêm không có dinh dưỡng ngoài ruột ) và cân bằng đường ruột (lượng dịch uống vào trừ lượng phân) trong khoảng 500 đến 1000 mL / ngày.

Cần tiêm dưới da một lần mỗi ngày để sử dụng somatropin hoặc teduglutide. Vì phản ứng tại chỗ tiêm là tương đối phổ biến, nên xoay vị trí tiêm giữa bụng, đùi và cánh tay trên. Thuốc tiêm nên được tiêm vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Bệnh nhân nên biết các biện pháp phòng ngừa cần thiết khi sử dụng các loại thuốc này và được hướng dẫn cách theo dõi thích hợp các biến chứng và phải làm gì / liên hệ với ai khi có vấn đề xảy ra. Không có dữ liệu về việc sử dụng các tác nhân này với sự hiện diện của octreotide, tác nhân sinh học hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch.

Việc giảm dinh dưỡng ngoài ruột có thể được thực hiện bằng cách giảm số ngày truyền dinh dưỡng ngoài ruột / tuần hoặc bằng cách giảm lượng truyền dinh dưỡng ngoài ruột hàng ngày như nhau trong suốt tuần (ví dụ: giảm 10% -30%) .30 Bệnh nhân có xu hướng thích thuốc trước hơn; tuy nhiên, tình trạng mất nước ít được quan tâm hơn. Các nghiên cứu teduglutide sử dụng phương pháp thứ hai trong khi nghiên cứu somatropin pha III sử dụng phương pháp trước đây.

Khoảng thời gian tối ưu để đưa ra quyết định giảm dinh dưỡng ngoài ruột chưa được xác định. Nhiều nhất, trong môi trường cứu thương, một lần mỗi tuần có vẻ thích hợp trong khi thừa nhận rằng điều này cần được cá nhân hóa. Một báo cáo gần đây khuyến nghị nên thu thập các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm hàng tuần với việc thăm khám tại văn phòng hàng tháng cho đến khi các yêu cầu về đường tiêm ổn định, sau đó tần suất theo dõi và thăm khám có thể giảm xuống. Một khi truyền dinh dưỡng ngoài ruột < 3 ngày / tuần, một thử nghiệm ngừng dinh dưỡng ngoài ruột được đề xuất. Mặc dù bệnh nhân không thường xuyên có thể ngừng dinh dưỡng ngoài ruột thành công mà không có chiến lược ngưng từ từ, nhưng cách tiếp cận này không được khuyến khích cho hội chứng ruột ngắn đã được tiếp nhận dinh dưỡng ngoài ruột trong một thời gian dài.

Việc bổ sung vi chất dinh dưỡng bằng đường uống trở nên cần thiết khi dinh dưỡng ngoài ruột đã ngưng và mức độ cần được theo dõi định kỳ. Bổ sung chất điện giải, thường là magiê và / hoặc kali và đôi khi là bicarbonate, cũng có thể cần thiết và cần theo dõi. Tần suất giám sát sẽ phụ thuộc vào giai đoạn dinh dưỡng ngoài ruột được ngưng và sự hiện diện của các thiếu hụt hiện có hoặc trước đó. Theo dõi phòng thí nghiệm định kỳ sẽ cần tiếp tục vô thời hạn, ngay cả ở những trẻ ngưng hoàn toàn từ dinh dưỡng ngoài ruột .

KẾT LUẬN

Một mục tiêu quan trọng trong điều trị hội chứng ruột ngắn là cải thiện khả năng tự chủ của đường ruột, do đó làm giảm và đôi khi loại bỏ nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột. Sau khi tối ưu hóa chế độ ăn uống, bổ sung nước và các chiến lược dược lý thông thường (và đôi khi là các thủ thuật tái tạo bằng phẫu thuật), việc sử dụng các yếu tố dinh dưỡng có khả năng làm giảm thêm.

Các tác nhân hiện có bao gồm somatropin, một hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người và teduglutide, một chất tương tự GLP-2 ở người tái tổ hợp. Cả hai tác nhân, mặc dù khá khác nhau về thời gian sử dụng, chi phí và tác dụng ngoại ý đã được chỉ ra trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược để tạo điều kiện ngưng dinh dưỡng ngoài ruột. An toàn và hiệu quả lâu dài, thời gian dùng thuốc liên quan đến khởi phát hội chứng ruột ngắn, lựa chọn bệnh nhân tối ưu để sử dụng, thời gian điều trị và hiệu quả chi phí của cả chiến lược somatropin và teduglutide sẽ cần được nghiên cứu thêm.

Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa, hội chứng ruột ngắn, bệnh lý gây tiêu chảy mạn tính, bệnh Crohn, niêm mạc dạ dày lạc chỗ ở thực quản, thực quản trào ngược...

Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi dạ dày, thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.

Tài liệu tham khảo

1. Messing B, Crenn P, Beau P, et al. Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome. Gastroenterology 1999;117:1043-1050.
2. Amiot A, Messing B, Corcos O, et al. Determinants of home parenteral nutrition dependency and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clin Nutr 2013;32:368-74.
3. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome: growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg 1995;222:243-254.
4. Byrne TA, Cox S, Karimbakas M, et al. Bowel rehabilitation: an alternative to long-term parenteral nutrition and intestinal transplantation for some patients with short bowel syndrome. Transplant Proc 2002;34:887-890.