Viêm thực quản trào ngược kháng trị - Định nghĩa và các thể lâm sàng (Phần 1)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Kể từ khi được đưa vào thị trường, thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và trở thành nhóm thuốc mạnh nhất để điều trị căn bệnh này. Bài viết hôm nay, chúng tôi sẽ nói rõ về viêm thực quản trào ngược kháng trị, định nghĩa về các thể lâm sàng và sự đáp ứng điều trị với thuốc ức chế bơm proton PPI.

Sự thất bại của thuốc ức chế bơm proton PPI đã trở thành một tình trạng khó xử lí thường gặp trong lâm sàng phổ biến ở các phòng khám tiêu hóa và ngày càng gặp nhiều ở các cơ sở y tế. Các cơ chế cơ bản rất đa dạng và có thể chồng chéo. Hầu hết những bệnh nhân bị thất bại trong việc thuốc ức chế bơm proton có khả năng bắt nguồn từ kiểu hình bệnh trào ngược không ăn mòn. Hiện tại, các phương thức chẩn đoán có sẵn cung cấp manh mối hạn chế cho nguyên nhân cơ bản của bệnh lý này chưa được xác định rõ. Điều trị chủ yếu dựa vào tăng liều thuốc ức chế bơm proton. Tuy nhiên, những hiểu biết mới về sinh lý bệnh của sự thất bại của thuốc ức chế bơm proton có khả năng cung cấp các lựa chọn điều trị thay thế.

1.Tổng quan về vấn đề thất bại của thuốc kháng tiết axit trong điều trị viêm thực quản trào ngược

Kể từ khi được đưa vào thị trường gần hai thập kỷ trước, thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Tiến bộ rõ rệt đã đạt được trong việc giải quyết triệu chứng và chữa lành niêm mạc thực quản đã định vị PPI là nhóm thuốc mạnh nhất để điều trị GERD.

Mặc dù có mức độ hiệu quả cao, nhưng thất bại lâm sàng ở bệnh nhân GERD đã được báo cáo. Trên thực tế, tỷ lệ thất bại của PPI đã tăng lên tương ứng với việc mở rộng các chỉ định sử dụng chúng. Người ta ước tính rằng khoảng 30% bệnh nhân GERD vẫn còn triệu chứng khi dùng PPI liều tiêu chuẩn (một lần mỗi ngày). Trong số những bệnh nhân này, phần lớn sẽ tiếp tục gặp các triệu chứng GERD khi dùng PPI liều cao hơn nữa.

Thất bại PPI đã trở thành một tình trạng rất phổ biến trong thực hành ở các phòng khám tiêu hóa (GI) và ngày càng gặp nhiều ở tuyến chăm sóc chính. Hơn nữa, khi ngày càng có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cảm thấy thoải mái khi kê đơn PPI làm phương pháp điều trị đầu tiên cho GERD, thì tình trạng thất bại PPI sẽ càng trở nên phổ biến hơn trong thực hành chăm sóc ban đầu. Điều này được kết hợp bởi sự sẵn có ngày càng tăng của PPI như một thuốc không cần kê đơn (OTC). Hơn nữa, các chỉ định rộng hơn đối với PPI và việc bác sĩ cho sử dụng thường xuyên đối với nhiều triệu chứng tiêu hoá trên chắc chắn sẽ dẫn đến nhiều thất bại điều trị hơn. Hiện nay, thất bại PPI đã trở thành một trong những thách thức lâm sàng chính trong quản lý GERD mà bác sĩ tiêu hóa phải giải quyết trong thực hành của họ gần như hàng ngày.

1.1. Phương pháp đánh giá

Một đánh giá của các tài liệu y tế đã được thực hiện để xác định các trung tâm nghiên cứu và điều trị ban đầu nhằm đánh giá tác dụng của PPI ở bệnh nhân GERD. Medline và PubMed đã được tìm kiếm các bài báo tiếng Anh được xuất bản từ năm 1985 đến 2005. Các thuật ngữ được sử dụng cho tìm kiếm thư mục trực tuyến bao gồm: PPI, GERD, viêm thực quản, Barrett thực quản, esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole và rabeprazole. Các bài báo bổ sung đã được xác định thông qua tìm kiếm thủ công và từ các bác sĩ và chuyên gia khác trong lĩnh vực này.

1.2. Định nghĩa về thất bại với điều trị PPI

Hiện tại, các tài liệu y tế không đưa ra định nghĩa được chấp nhận về sự thất bại của điều trị PPI. Điều này được kết hợp bởi cách sử dụng phổ biến của thuật ngữ “GERD kháng trị”, ít cụ thể hơn nhưng chỉ ra một tình huống lâm sàng tương tự. Các nghiên cứu PPI thường kéo dài 8 tuần ở bệnh viêm thực quản ăn mòn và 4 tuần ở bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) hoặc GERD có triệu chứng. Trong các thử nghiệm điều trị viêm thực quản ăn mòn, điểm kết thúc lâm sàng chính là giải quyết triệu chứng và chữa lành niêm mạc thực quản. Trong NERD hoặc GERD có triệu chứng, cải thiện triệu chứng thường là điểm kết thúc lâm sàng duy nhất. Sự thất bại của PPI trong viêm thực quản ăn mòn từng được xác định là do tình trạng viêm thực quản kéo dài mặc dù đã điều trị bằng PPI đầy đủ. Sau đó, người ta nhận ra rằng việc chữa lành bệnh viêm thực quản ăn mòn có thể không nhất thiết là dấu hiệu của việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng GERD. Nói cách khác, bệnh nhân có thể tiếp tục có các triệu chứng GERD mặc dù niêm mạc thực quản đã lành hoàn toàn (lên đến 15%). Tỷ lệ bệnh nhân cho biết đã giải quyết được hoàn toàn các triệu chứng GERD mặc dù vẫn tồn tại sự ăn mòn thực quản trong khi dùng PPIs là không rõ. Mặt khác, có tới 50% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn tái phát có triệu chứng khi điều trị PPI mỗi ngày một lần không có bằng chứng về việc tái phát đồng thời viêm thực quản được biểu hiện trên nội soi.

Ở bệnh nhân NERD, các điểm kết thúc lâm sàng truyền thống như giải quyết hoàn toàn các triệu chứng GERD có thể không đạt được. Điểm kết thúc lâm sàng “nhẹ nhàng hơn” đã được thông qua trong các nghiên cứu NERD, cho phép bệnh nhân trải qua một số mức độ triệu chứng. Điều này rõ ràng có thể khác nhau ở mỗi cá nhân, dựa trên kỳ vọng của bệnh nhân từ liệu pháp, có thể bị ảnh hưởng bởi giới tính, tuổi tác, nền tảng dân tộc, địa vị xã hội, giáo dục, quốc gia xuất xứ và các yếu tố nhân khẩu học quan trọng khác.

Trong một nghiên cứu gần đây về những bệnh nhân bị GERD không được điều trị, thất bại với PPI được định nghĩa là những bệnh nhân tiếp tục báo cáo các triệu chứng ợ chua ở mọi mức độ trong ít nhất 2 ngày / tuần trong 30 ngày qua. Trong một nghiên cứu khác, việc điều trị bằng PPI liều chuẩn được coi là thất bại, nếu bệnh nhân tiếp tục bị ợ chua nhiều hơn một lần một tuần, trong 3 tháng qua.

Với mục đích của bài báo này, nhiều tác giả đề xuất định nghĩa sau về thất bại PPI như sau: “Những bệnh nhân không thể chữa lành hoàn toàn thực quản và / hoặc đáp ứng triệu chứng thỏa đáng sau một đợt điều trị đầy đủ PPI liều tiêu chuẩn (một lần một ngày)”. Định nghĩa này cho phép bao gồm những bệnh nhân nhận thấy các triệu chứng còn lại của họ khi điều trị PPI là khó chịu, không phụ thuộc vào tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng.

1.3. Mức độ của vấn đề thất bại trong điều trị của PPI

Trong khi các hướng dẫn thực hành tại các trường Đại Học tại Mỹ nghiên cứu về GERD tuyên bố rằng: “GERD khó điều trị y tế là rất hiếm”, các nghiên cứu gần đây đã thách thức khẳng định này. Inadomi và cộng sự đã đánh giá 298 bệnh nhân liên tiếp trong một phòng khám chứng ợ nóng và thấy rằng 42,3% cần nhiều hơn PPI một lần trong một ngày để kiểm soát các triệu chứng của họ. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở cấp độ bệnh viện loại I với bệnh nhân dựa vào cộng đồng, Carlsson và công sự đánh giá hiệu quả của omeprazole 20 mg x 1 lần / ngày ở 225 bệnh nhân có và không bị viêm thực quản ăn mòn trong thời gian 4 tuần. Sau 4 tuần điều trị, 41% bệnh nhân cho biết hết triệu chứng hoàn toàn và 73% giảm triệu chứng đầy đủ. Các tác giả của nghiên cứu cho rằng 27% tổng số bệnh nhân bị GERD sẽ tiếp tục điều trị bằng PPI mỗi ngày một lần sau 4 tuần điều trị.Một nghiên cứu trên 11 064 bệnh nhân ợ chua mãn tính cho thấy rằng PPI là loại thuốc được ưa thích ở bệnh nhân GERD để ngăn ngừa chứng ợ nóng. Tuy nhiên, chỉ 58% người nhận PPI cho biết hoàn toàn hài lòng với phương pháp điều trị chống trào ngược của họ. Các tác giả kết luận rằng ngay cả với PPI vẫn có khả năng cải thiện kết quả điều trị. Nói chung, có khả năng tỷ lệ thất bại PPI khác với bệnh nhân NERD và những người bị viêm thực quản ăn mòn. Tuy nhiên, các nghiên cứu về các biểu hiện kiểu hình khác nhau của GERD cho thấy tỷ lệ thất bại PPI nói chung là khoảng 30%.

1.4. PPI thất bại trong các nhóm GERD khác nhau

Để hiểu những bệnh nhân nào có khả năng thất bại với liệu pháp PPI, trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ đánh giá riêng ba biểu hiện kiểu hình của GERD: viêm thực quản ăn mòn (GERD), viêm thực quản không ăn mòn (NERD) và Barrett’s thực quản ( Hình 1 ). Điều này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu tự nhiên, chứng minh rằng hầu hết bệnh nhân NERD (85–90%) không tiến triển thêm giờ để phát triển viêm thực quản ăn mòn hoặc thực quản Barrett và những người bị viêm thực quản ăn mòn không có khả năng tiến triển thêm giờ đến thực quản Barrett. Điều cần thiết là xác định, từ đó bắt nguồn từ biểu hiện kiểu hình của GERD hầu hết các bệnh nhân thất bại PPI. Xác định nguồn gốc chính của nhóm bệnh nhân đầy thách thức này có thể giúp phát triển các kỹ thuật chẩn đoán thích hợp và điều chỉnh liệu pháp tốt hơn.

Tỷ lệ bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế bơm proton (PPI) một lần mỗi ngày một lần trong mỗi nhóm bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD). Nhóm bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD), chiếm hầu hết các bệnh nhân bị GERD và có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất với PPI một lần mỗi ngày, là nguyên nhân chính gây ra hiện tượng thất bại PPI.

Tài liệu tham khảo

1. F. Fass , M. Shapiro , Systematic review: proton‐pump inhibitor failure in gastro‐oesophageal reflux disease – where next? Alimentary Pharmacology and Theurapeutics, Volume22, Issue2, July 2005
2. Vaezi MF. ‘Refractory GERD’: acid, nonacid, or not GERD? Am J Gastroenterol 2004; 99: 989– 90.
3. Richter JE, Bochenek W. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo‐controlled randomized clinical trial. Pantoprazole US GERD Study Group. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3071– 80.