Gây mê nội khí quản phẫu thuật cho người mẹ có thai ngoài tử cung bị vỡ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BSCK I Nguyễn Xuân Tịnh - Bác sĩ Gây mê - Hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc.

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh nhưng làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Chửa ngoài tử cung thường gặp chủ yếu ở vị trí vòi trứng, ngoài ra còn có buồng trứng, cổ tử cung và ổ bụng. Khi thai lớn dần sẽ gây chèn ép rồi nứt vỡ dẫn đến chảy máu trong ổ bụng, nặng có thể gây tử vong cho thai phụ. Tình trạng này được gọi là thai ngoài tử cung bị vỡ.

Đối với thai ngoài tử cung bị vỡ, việc điều trị là cấp thiết, điều trị càng sớm càng tốt để tránh ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của thai phụ. Các trường hợp thai ngoài tử cung vỡ, phương pháp xử lý an toàn và tối ưu nhất là tiến hành phẫu thuật. Cần tiến hành phẫu thuật sớm, tránh nguy cơ choáng mất máu ảnh hưởng tới tính mạng của sản phụ,

Khi tiến hành phẫu thuật cần có một phương pháp vô cảm, trong đó phương pháp thường được lựa chọn là gây mê nội khí quản. Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật thai ngoài tử cung vỡ là kỹ thuật gây mê toàn thân tức là người bệnh sẽ ngủ trong suốt quá trình phẫu thuật với mục đích là kiểm soát hô hấp trong quá trình phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

2.1 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Phẫu thuật được chỉ định trên những bệnh nhân có thai ngoài tử cung vỡ. Nếu thai mới rỉ máu có thể dùng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên là đa số thai đã vỡ thì thường sử dụng phương pháp mổ mở.
• Trong phẫu thuật nhưng kiểm soát bằng mask gặp khó khăn.
• Sử dụng duy trì mê bằng thuốc gây mê đường hô hấp.

Chống chỉ định:

• Người bệnh hoặc người nhà không đồng ý.
• Không đủ phương tiện và không thành thạo kỹ thuật gây mê nội khí quản.

2.2 Quy trình gây mê nội khí quản

Chuẩn bị

Để thực hiện gây mê nội khí quản cần có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên ngành gây mê hồi sức.

Phương tiện:

• Máy móc cần có: Hệ thống máy gây mê kèm theo máy thở; nguồn oxy bóp tay; máy theo dõi chức năng sống như điện tâm đồ, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ; máy phá rung tim, máy hút đờm rãi.
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các kích cỡ khác nhau, ống hút, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Thuốc: Dùng trong gây mê hồi sức và xử lý tai biến.
• Các phương tiện dự phòng trong trường hợp đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản, ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...

Người bệnh:

• Thăm khám gây mê đầy đủ trước mổ, phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ tai biến có thể xảy ra.
• Tư vấn và giải thích rõ về các tai biến có thể xảy ra trong gây mê nội khí quản và phẫu thuật.
• Đánh giá các trường hợp nguy cơ đặt ống nội khí quản khó.
• Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ nếu bệnh nhân quá lo lắng hồi hộp.
• Bệnh nhân cần được kiểm tra và chuẩn bị trước hồng cầu để phòng nguy cơ xuất huyết trầm trọng, đe dọa tính mạng.

Các bước tiến hành

Bệnh nhân:

• Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khi khởi mê ít nhất 5 phút.
• Lắp máy theo dõi các dấu sinh tồn, nếu mổ nội soi phải có thông số EtCO2.
• Thiết lập đường truyền có hiệu quả và cần có đường truyền để chuẩn bị truyền máu.
• Tiền mê bằng thuốc: Fentanyl 100mcg và midazolam 2mcg

Khởi mê:

• Có thể khởi mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch(propofol, etomidate, thiopental, ketamin...), đường hô hấp hoặc kết hợp.
• Kết hợp thêm một số loại thuốc làm tăng tác dụng của thuốc gây mê như: Thuốc giảm đau nhóm opioid(fentanyl, morphin...), thuốc giãn cơ nếu cần.
• Dự phòng trào ngược bằng thuốc kháng thụ thể H2 và Metoclopramid.

Đặt nội khí quản đường miệng: Điều kiện đặt ống nội khí quản là khi người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ trong đa số các trường hợp.

• Mở miệng người bệnh, một tay để dưới cổ giúp cổ thẳng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi bệnh nhân sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn sau đó tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong những trường hợp người bệnh có dạ dày đầy.
• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm khoảng 2-3 cm.

• Rút đèn soi thanh quản và bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra xem vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính và đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).
• Trong trường hợp đặt nội khí quản khó áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Duy trì mê: Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê đường hô hấp, kết hợp thêm thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).

Theo dõi:

• Cần kiểm soát hô hấp bằng máy thở hoặc bóp bóng.
• Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt...
• Đề phòng những trường hợp đặt ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.

2.3 Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

Khi thực hiện phẫu thuật xong, cần rút ống nội khí quản khi đủ các tiêu chuẩn sau:

• Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh;
• Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có);
• Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường;
• Mạch, huyết áp động mạch ổn định;
• Thân nhiệt > 35 độ C;
• Không có những biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

3.1 Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

• Dấu hiệu: Có sự xuất hiện của dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
• Xử trí: Hút sạch dịch, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên; Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở. Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau phẫu thuật.

3.2 Rối loạn huyết động

Các tình trạng rối loạn huyết động có thể xảy ra như: Hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp). Tùy vào từng dấu hiệu để có biện pháp xử lý.

3.3 Tai biến do đặt nội khí quản

• Không đặt được ống nội khí quản: Xử lý theo quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc nếu không đặt được nội khí quản cần chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm vào dạ dày:
• Dấu hiệu: Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
• Xử trí: Đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh, khí, phế quản
• Khó hoặc không thể thông khí phổi, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm
• Xử trí: Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid; Nếu không kiểm soát được hô hấp thì áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.
• Chấn thương khi đặt ống: Chảy máu, gãy răng, gây tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở...xử trí chấn thương tùy theo từng trường hợp.

3.4 Biến chứng hô hấp

Gập, tụt làm cho ống nội khí quản đẩy sâu vào một bên phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy...

Xử trí: Cần đảm bảo thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

3.5 Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản

Một số biến chứng sau khi rút ống nội khí quản có thể gặp phải như: Suy hô hấp, đau họng khàn tiếng, tình trạng co thắt thanh quản, khí quản và phế quản, viêm nhiễm đường hô hấp trên và hẹp thanh quản, khí quản.

Xử trí tùy từng trường hợp và từng nguyên nhân gây ra.

3.6 Một số tai biến gặp sau phẫu thuật

• Chảy máu sau phẫu thuật: trong 6 giờ đầu phải theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng hồi sức. Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm có nhiều dịch tự do, phải nghĩ đến chảy máu trong, có thể do tuột chỉ khâu diện cắt vòi tử cung. Cần phải phẫu thuật lại ngay để cầm máu.
• Nhiễm khuẩn: Trong khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt là khi truyền máu.

Gây mê nội khí quản là một kỹ thuật cần có chuyên môn và kinh nghiệm để tránh nguy cơ xảy ra một số tai biến. Trong trường hợp thai ngoài tử cung vỡ, cần tiến hành điều trị nhanh chóng, giúp giải quyết tình trạng mất máu bảo toàn tính mạng cho thai phụ.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Vinmec có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại như: máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ.

Hệ thống Y tế Vinmec cũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu thuật tại Đông Nam Á.

Bác sĩ Nguyễn Xuân Tịnh đã có hơn 18 năm kinh nghiệm học tập và làm việc trong lĩnh vực Gây mê – Hồi sức. Trước khi là bác sĩ gây mê hồi sức tại Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc, bác sĩ Tịnh từng có thời gian công tác dài tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Cẩm Xuyên Tĩnh Hà Tĩnh.