Bệnh dây thần kinh mác

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Ép thần kinh mác chung ở đầu xương mác là bệnh một dây thần kinh chi dưới thường gặp nhất. Các nguyên nhân hay gặp là sụt cân, bất động lâu ngày, và thường xuyên ngồi bắt chéo chân. Các nguyên nhân khác bao gồm ngồi xổm lâu, trật khớp gối, bong gân cổ chân, nang hạch trong thần kinh, u bướu cổ xương mác, và ép cấp tính sau khi mặc quần quá chật. Bệnh nhân mắc bệnh dây thần kinh mác chung thường biểu hiện bước đi khó khăn. Trong khi một số bệnh nhân mô tả bàn chân rủ rõ thì nhiều bệnh nhân lại nói là “ngón chân kéo lê”, “bàn chân vỗ”, hoặc thường bị vấp. Dị cảm đôi khi có ở cẳng chân ngoài phía dưới và mu bàn chân nhưng nó thường bị bỏ qua trong bối cảnh yếu rõ. Đau cũng có thể biểu hiện ở vị trí bị chèn ép.

Khám thực thể chi tiết có thể thấy một dấu hiệu Tinel ở thần kinh mác đoạn gần gối. Có thể quan sát thấy bàn chân rủ rõ khi bước đi hoặc dáng đi bàn chân rủ. Trong những ca bệnh nhẹ, dáng đi có thể không bị ảnh hưởng, mà yếu chỉ thấy khi bệnh nhân bước đi bằng gót chân. Khám vận động sẽ thấy yếu các cơ gấp cổ chân về phía mu chân, nghiêng ngoài bàn chân, và duỗi các ngón chân. Mất cảm giác có thể không hằng định nhưng thường là bảo tồn mặt mu ngón chân V. Bất cứ yếu nào của nghiêng ngoài bàn chân, gấp ngón chân, hoặc giạng khớp háng sẽ gợi ý một bệnh rễ L5 khác với một bệnh thần kinh mác riêng biệt.

Các ca bệnh thần kinh mác sâu riêng biệt là ít gặp. Các nguyên nhân bao gồm chấn thương, chèn ép, và nang hạch. Tổn thương bảo tồn nghiêng ngoài bàn chân và cảm giác mặt ngoài cẳng chân và bàn chân. Có mất cảm giác khoảng giữa ngón chân I và II. Bệnh thần kinh mác nông cũng tương đối hiếm. Phụ thuộc vào mức độ tổn thương, nó có thể biểu hiện với các triệu chứng cảm giác vận động hoặc chỉ có cảm giác. Yếu nghiêng ngoài bàn chân được phát hiện trong trường hợp bệnh gần phía gốc, trong khi mất cảm giác ở mặt ngoài cẳng chân và mặt ngoài mu bàn chân có thể có ở tổn thương gần gốc hay gần ngọn. Khoảng giữa ngón chân I và II sẽ bảo tồn cảm giác, vì thần kinh mác sâu chi phối cho vùng này.

Thăm dò dẫn truyền thần kinh vận động dây thần kinh mác được thực hiện với điện cực ghi đặt trên cơ duỗi ngắn các ngón chân với kích thích ở mặt trước cổ chân, đầu xương mác, và hố khoeo. Nếu không có đáp ứng vận động, điện cực ghi có thể được đặt vào cơ chày trước với kích thích ở đầu xương mác và hố khoeo. Đáp ứng cảm giác thần kinh mác nông cũng có thể được thực hiện để hỗ trợ định khu tổn thương.

EMG cắm kim là cần thiết để đánh giá độ nặng và hỗ trợ tiên lượng. Một đánh giá tối thiểu bao gồm cơ chày trước, cơ mác dài, và đầu ngắn cơ nhị đầu đùi. Các cơ khác chi phối bởi thần kinh tọa và rễ L4, L5 cũng cần được kiểm tra để phân biệt bệnh một dây thần kinh mác đơn độc với bệnh dây thần kinh tọa, bệnh đám rối thắt lưng-cùng, và bệnh rễ thần kinh sống thắt lưng. Ví dụ, các bất thường trên EMG cắm kim của cơ chày sau có thể giúp phân biệt bệnh rễ L5 với bệnh thần kinh mác.

Trên siêu âm thần kinh-cơ, tiết diện cắt ngang tăng lên ở các vị trí bị chèn ép; các nghiên cứu ban đầu gợi ý rằng tiết diện cắt ngang của dây thần kinh tăng lên có liên quan đến mất sợi trục. Dây thần kinh thường nhỏ hơn 12 mm2 ở mức đầu xương mác. Siêu âm thần kinh-cơ trong bệnh thần kinh mác ở đầu xương mác có thể thấy các nguyên nhân cấu trúc, đặc biệt ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ của ép dây thần kinh. Trong một nghiên cứu, siêu âm thần kinh-cơ chứng minh được nang hạch chèn ép thần kinh ở đầu xương mác trong 18% bệnh nhân. Một phân tích năm 2015 thấy giải phẫu bất thường cơ nhị đầu đùi, nang hạch, và u mỡ trong một nghiên cứu loạt ca bệnh gồm 21 bệnh nhân bàn chân rủ do bệnh thần kinh mác chung. Thông tin kiểu này không thể thu được nếu chỉ làm test chẩn đoán điện là thiết yếu trong việc hướng dẫn điều trị phù hợp. Ca lâm sàng minh họa dưới đây mô tả thăm dò chẩn đoán điện và siêu âm thần kinh-cơ có thể được sử dụng cùng nhau như thế nào trong việc làm rõ những ca bệnh phức tạp về chèn ép thần kinh mác.

Điều trị bệnh dây thần kinh mác dựa vào nguyên nhân. Phẫu thuật thường là cần thiết sau chấn thương. Nang hạch trong thần kinh gây chèn ép phải được cắt bỏ để dự phòng tái phát và tổn thương dây thần kinh nặng hơn. Với các ca bệnh ép không rõ ràng tại đầu xương mác mà không có hoặc chỉ có các biến đổi nhỏ trên test chẩn đoán điện, thời gian và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể là đủ để hồi phục. Với những ca nặng hơn như mất sợi trục chẳng hạn, phẫu thuật được chỉ định. Điều này là phức tạp vì thiếu một cách tiếp cận chuẩn và có nhiều vị trí khác nhau có thể bị chèn ép. Phần lớn bệnh nhân có cải thiện chức năng và đau sau can thiệp, nhưng các nghiên cứu đã xuất bản là nhỏ và thiếu chuẩn hóa. Giải ép vi phẫu, với chỉ bóc tách dải xơ giữa đầu nông cơ mác dài và cơ dép, có thể là một cách tiếp cận hiệu quả tương đương khi so sánh với giải ép phẫu thuật xâm lấn hơn.

Ca lâm sàng minh họa

Bệnh nhân nam 79 tuổi ung thư phổi thấy yếu bàn chân trái sau khi tham gia một chương trình phục hồi chức năng sau 2 tháng nằm viện. Bệnh nhân thường bị vấp bàn chân trái, và vợ bệnh nhân nói rằng bước đi của bệnh nhân “quá ồn”. Bệnh nhân không bị chấn thương nào vào chân và không đau nhưng có cảm giác kim châm từng lúc ở mặt mu bàn chân trái. Bệnh nhân không đau thắt lưng.

Khám đáng chú ý với suy nhược và yếu lan tỏa nhẹ các cơ chi trên và chi dưới hai bên. Bệnh nhân cũng có yếu hơn với chỉ có cử động chống lại trọng lực khi gấp về phía mu bàn chân trái, nghiêng ngoài bàn chân trái, và duỗi các ngón chân. Phản xạ gân xương chi dưới hai bên mất, và bệnh nhân có giảm cảm giác phân bố kiểu găng-vớ hai bên.

Thăm dò chẩn đoán điện thấy bằng chứng của một bệnh đa dây thần kinh sợi trục cảm giác vận động lan tỏa. Mất đáp ứng vận động thần kinh mác ghi được ở cơ duỗi ngắn các ngón chân ở cả hai bên. Đáp ứng cảm giác thần kinh mác nông hai bên mất, cùng với mất đáp ứng cảm giác thần kinh bắp chân. EMG cắm kim thấy mất phân bố và tái phân bố ở cơ chày trước hai bên và cơ bụng chân trong, nhưng những biến đổi là rõ nhất là ở cơ chày trước bên trái. Đáp ứng vận động thần kinh mác ghi được trên cơ chày trước bên trái thấy giảm biên độ và chậm dẫn truyền qua đầu xương mác. Siêu âm thần kinh mác bên trái ở vị trí đó thấy tăng rõ kích thước cục bộ của dây thần kinh. Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh dây thần kinh mác bên trái ở đầu xương mác chồng lên một bệnh nền là bệnh đa dây thần kinh cảm giác vận động.

Bình luận

Bệnh nhân trong ca bệnh này có một bệnh đa dây thần kinh đã có trước đó làm phức tạp đánh giá bệnh một dây thần kinh chồng lên. Bệnh dây thần kinh mác ở đầu xương mác cần nghĩ đến nhiều ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ là bất động và sụt cân rõ. Sử dụng EMG cắm kim, thay đổi các vị trí ghi đáp ứng vận động thần kinh mác, và siêu âm cho phép chẩn đoán chính xác.

Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã triển khai phẫu thuật các bệnh lý chèn ép dây thần kinh. Đặc biệt, với việc tiên phong khai các kỹ thuật chẩn đoán điện. Vinmec là một trong số ít địa chỉ triển khai các kỹ thuật chuyên sâu, với thiết bị hiện đại hãng NATUS (Mỹ), bác sĩ chuyên khoa sau thực hiện thăm khám, ghi và đọc kết quả sẽ đưa ra phương pháp chẩn đoán bệnh chính xác, giúp bệnh nhân có cơ hội phục hồi, điều trị an toàn và không để lại biến chứng.

Nguồn tham khảo:

Hobson-Webb LD, Juel VC. Common Entrapment Neuropathies. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):487-511.