Các chấn thương ngực kín thường gặp và triệu chứng

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Huỳnh Kim Long - Bác sĩ hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Chấn thương ngực kín là loại chấn thương thường gặp nhất do tai nạn xe cơ giới và là cũng là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi. Các dạng chấn thương ngực kín phụ thuộc nhiều vào cường độ của chấn thương và có thể thay đổi từ những chấn thương vô hại đến những chấn thương có thể đe dọa tính mạng.

Chấn thương ngực là khái niệm chung cho các tổn thương tại vùng ngực, được chia thành hai nhóm lớn là chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Đối với chấn thương ngực kín, đây là dạng tổn thương không làm mất tính liên tục của thành ngực.

Nguyên nhân của chấn thương ngực kín thường gặp là tai nạn xe cơ giới với tỷ lệ 50–75%. Các nguyên nhân còn lại là khi té ngã hay các tai nạn trong lao động hoặc sinh hoạt. Dù là nguyên nhân gì, cơ chế chấn thương đều là do sự thay đổi tốc độ và áp lực của tác ngoại lực tác động vào thành ngực, dẫn đến lực cắt gây rách mạch máu cũng như co kéo và đứt vỡ các cơ quan rỗng và rắn.

Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp chấn thương ngực kín nhập viện là đau ngực, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu oxy, giảm âm phế nang trong tràn khí màng phổi hay giảm tiếng tim trong tràn dịch màng ngoài tim.

Với mọi bệnh nhân nhập viện sau một tai nạn, phương pháp tiếp cận chấn thương ngực kín bắt đầu với những khảo sát sơ bộ trước khi nhập viện, có thể yêu cầu phải cấp cứu ngay tại hiện trường nếu nguy kịch. Theo đó, nếu đến bệnh viện mà bệnh nhân có huyết động không ổn định thì cần nhanh chóng xác định các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng để can thiệp kịp thời, bao gồm cả phẫu thuật cấp cứu. Ngoài thăm khám lâm sàng, những xét nghiệm ban đầu cần thiết giúp đánh giá chẩn đoán nhanh chóng là chụp X-quang ngực - xét nghiệm ban đầu cho tất cả bệnh nhân chấn thương ngực thẳng, siêu âm và điện tim hay cả chụp cắt lớp vi tính, siêu âm tim qua thực quản, nội soi phế quản, chụp mạch máu. Thậm chí, nếu tình trạng bệnh nhân không thể giữa ổn định, chỉ định phẫu thuật ngay lập tức hay mở lồng ngực thăm dò cũng cần được đặt ra nhằm xác định bệnh cảnh tương xứng. Các bệnh cảnh trong chấn thương ngực kín thường gặp được trình bày sau đây.

Căn nguyên của gãy xương sườn trong chấn thương ngực kín chủ yếu là do các lực gây chấn thương nặng, gãy xương trên cơ địa đã có bệnh lý từ trước hay chấn thương không do tai nạn như lạm dụng trẻ em.

Đặc điểm lâm sàng của gãy xương sườn là đau trên thành ngực có điểm đau chói, đồng thời quan sát thấy các dấu hiệu biến dạng thành ngực. Nếu lồng ngực có gãy nhiều xương sườn, từ trên 3 xương, ở 2 vị trí trở lên, sẽ dẫn đến một phần nổi của thành xương sườn và mô mềm trong thành ngực ra ngoài khi hít thở, gọi là mảng sườn di động. Khi đó, người bệnh nhanh chóng rơi vào suy hô hấp với biểu hiện thở nhanh và thở nông hay ngưng thở.

Việc chẩn đoán gãy xương sườn nhanh chóng là bằng cách chụp X-quang ngực, vị trí chụp trước sau hay chụp chếch bên, với dấu hiệu đường gãy, gãy di lệch các thành xương sườn. CT có thể có chỉ định nếu nghi ngờ gãy xương sườn có biến chứng.

Các biến chứng chính của gãy xương sườn là tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và đụng dập phổi. Đặc biệt ở người cao tuổi, gãy xương sườn gây đau, làm người bệnh có khuynh hướng giảm thông khí, hệ quả là gây xẹp phổi và/hoặc viêm phổi.

Chấn thương thần kinh trong chấn thương ngực kín là một dạng tổn thương cấp tính. Bên cạnh nguyên nhân chấn thương trực tiếp, chấn thương thần kinh cũng có thể là hệ quả của tình trạng thiếu máu cục bộ hay chèn ép tạng, chèn ép khoang.

Đặc điểm lâm sàng của chấn thương thần kinh cấp tính trong chấn thương ngực kín là người bệnh bị liệt cơ hoành. Nếu chỉ liệt cơ hoành một bên, người bệnh có thể không có triệu chứng hay chỉ khó thở khi gắng sức; ngược lại, nếu liệt cơ hoành hai bên sẽ nhanh chóng dẫn đến khó thở nghiêm trọng. Các biểu hiện gián tiếp bên ngoài của chấn thương thần kinh hoành đoạn đi trong lồng ngực là giảm cử động và giảm cả tần số hô hấp, xẹp phổi một bên. Tuy nhiên, bệnh cảnh chấn thương thần kinh hoành sẽ nhanh chóng được phát hiện bởi một phim Xquang ngực thấy độ cao cơ hoành bất thường hay kéo lệch trung thất sang một bên.

Đối với chấn thương thần kinh tại chỗ của các tạng, người bệnh sẽ biểu hiện bằng tổn thương tại tạng tương ứng.

Chấn thương tim có thể xảy ra trong chấn thương ngực kín với các bệnh cảnh như sau:

• Rối loạn nhịp tim: đánh trống ngực, chóng mặt, ngất
• Hội chứng mạch vành cấp: đau ngực, vã mồ hôi, khó thở
• Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh không đáp ứng với hồi sức truyền dịch
• Đụng dập và vỡ cơ tim: hạ huyết áp, chèn ép tim

Đây là bệnh cảnh thường nặng và hầu hết các bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện.

Cách chẩn đoán kiểm tra ban đầu tốt nhất là bằng siêu âm tim và điện tâm đồ. Tuy nhiên, đối với vỡ tim, phẫu thuật ngay lập tức cần phải đặt ra mới có thể cứu người bệnh.

Tổn thương động mạch chủ trong các tình trạng chấn thương ngực kín, nhất là đối với tai nạn xe ô tô, có vị trí điển hình là tại eo động mạch chủ, gần đoạn chia ra động mạch dưới đòn trái, với tỷ lệ là khoảng 70% các trường hợp. Mức độ nghiêm trọng là từ tổn thương động mạch chủ do đụng dập đến vỡ động mạch chủ; trong đó, tính chất nguy kịch của vỡ động mạch chủ có thể được nhận định tương đương với vỡ tim.

Đặc điểm lâm sàng ban đầu thường khó phát hiện do người bệnh không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ: đau ngực, khó thở), do vị trí của động mạch chủ nằm sau trong lồng ngực. Trong trường hợp vỡ, người bệnh sẽ nhanh chóng có dấu hiệu sốc xuất huyết với biểu hiện nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.

Kiểm tra ban đầu đối với tổn thương động mạch chủ cũng là bằng một chụp X quang phổi với dấu hiệu mở rộng trung thất, đẩy lệch khí quản hay tràn máu màng phổi. Ở những bệnh nhân có sự ổn định về huyết động, bác sĩ có thể xem xét chụp CT và chụp mạch CT cản quang để đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn. Ngược lại, ở bệnh nhân huyết động không ổn định, siêu âm tim qua thực quản trong phòng mổ là cận lâm sàng được dùng thay thế.

Tuy phổi được xếp là một tạng đặc nhưng mật độ trống do chứa đầy khí, phổi vẫn dễ bị đụng dập trong bệnh cảnh chấn thương ngực kín. Mọi tổn thương tại phổi đều khiến cho người bệnh có biểu hiện đau ngực, khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiếu oxy và giảm oxy máu hay suy hô hấp cấp; có thể nặng hơn sau khi truyền dịch vì phù phổi nặng hơn.

Chẩn đoán đụng dập phổi trên Xquang ngực là thâm nhiễm phế nang rải rác hay đám mờ lớn trên phế trường. Chụp cắt lớp sẽ có chỉ định nếu một phim Xquang ban đầu không đủ kết luận hay nhằm xác định có các tổn thương kèm theo.

Khí quản vốn là một ống cứng chắc được bọc bởi các vòng sụn. Do đó, khí quản sẽ rất dễ vỡ, nứt toát khi chấn thương ngực kín với mức độ nghiêm trọng. Đặc điểm lâm sàng của người bị tổn thương khí quản là khó thở, khàn tiếng, tràn khí dưới da và tràn khí màng phổi, trung thất.

Một phim Xquang ngực cho thấy thành khí quản mất liên tục, có không khí trong mô mềm xung quanh vùng cổ và trung thất là dấu hiệu nhận biết nhanh chóng của vỡ khí quản. Bên cạnh đó, nội soi phế quản tại phòng mổ cũng cần thiết giúp phẫu thuật viên dễ dàng hình dung tổn thương để khâu tái tạo phục hồi phế quản.

Vỡ cơ hoành, còn gọi là tổn thương hoặc rách cơ hoành, là một vết rách trên bề mặt cơ hoành, gây mất tính liên tục và gây ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hô hấp. Cơ chế gây vỡ cơ hoành trong chấn thương ngực kín có thể do ngoại lực tác động hay đâm xuyên.

Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân bị vỡ cơ hoành là đau ngực hoặc bụng, kích thích ho, giảm tiếng thở ở bên vỡ, người bệnh nhanh chóng vào suy hô hấp. Đồng thời, vì áp lực trong khoang bụng cao hơn khoang ngực, nên việc vỡ cơ hoành hầu như luôn liên quan đến thoát vị các cơ quan trong ổ bụng vào khoang ngực, được gọi là thoát vị cơ hoành do chấn thương đi kèm trong chấn thương ngực kín.

Các kỹ thuật chẩn đoán vỡ cơ hoành bao gồm chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính và cả các kỹ thuật phẫu thuật mở ổ bụng vừa thám sát, vừa tái tạo cơ hoành.

Tóm lại, chấn thương ngực kín là một nguyên nhân đáng kể gây tử vong thường gặp ở những bệnh nhân bị tai nạn giao thông nếu không được kịp thời điều trị phù hợp theo từng dạng tổn thương. Chính vì vậy, việc nhanh chóng tiếp cận và phân loại đúng theo các dạng chấn thương ngực kín như trên không chỉ giúp hướng dẫn xử trí bệnh nhân thích hợp mà còn cải thiện tiên lượng người bệnh về sau.