Chất hoạt hóa plasmogen mô trong đột quỵ nhồi máu não

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phạm Đức Lượng - Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Chất kích hoạt plasminogen mô người (tissue plasminogen activator, t-PA) được tiết ra bởi nhiều loại tế bào trong cơ thể bao gồm cả tế bào nội mô mạch máu. Nó được phân loại như một serine protease (enzyme phân cắt các liên kết peptide trong protein). Do đó, nó là một trong những thành phần thiết yếu của sự hòa tan cục máu đông. Chức năng chính của nó bao gồm xúc tác quá trình chuyển đổi plasminogen thành plasmin, enzyme chính liên quan đến việc làm tan cục máu đông.

Công nghệ sinh học tái tổ hợp đã cho phép sản xuất tPA trong phòng thí nghiệm, và các sản phẩm tổng hợp này được gọi là chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (recombinant tissue plasminogen activator - rtPA). Ví dụ về những loại thuốc này bao gồm alteplase, reteplase và tenecteplase. Các thuốc này đã trải qua nhiều sửa đổi khác nhau để khuếch đại các đặc tính dược động học và dược lực học của chúng, đặc biệt là để kéo dài thời gian bán hủy ngắn trong tuần hoàn và tăng thêm tính đặc hiệu của fibrin, để ngăn chặn trạng thái tiêu sợi huyết không mong muốn.

2.1 Chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA, Alteplase)

Chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA, Alteplase) là chất hoạt hóa plasminogen bình thường ở người và lưu hành trong máu với nồng độ thấp. Chất này đã được sản xuất thương mại và được FDA chấp thuận để quản lý bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (myocardial infarction with ST-elevation, STEMI), thuyên tắc phổi lớn cấp tính và những bệnh nhân có thiết bị tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (CVAD).

2.2. Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp: có hai loại

• Reteplase: là một dạng tPA của con người đã được sửa đổi, có các tác dụng tương tự nhưng khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng lâu hơn alteplase. Nó hiện đã được FDA chấp thuận để điều trị tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp tính. Được ưa chuộng hơn alteplase do thời gian bán thải dài hơn, cho phép nó được tiêm dưới dạng tiêm nhanh hơn là tiêm truyền như alteplase.
• Tenecteplase: là một phiên bản sửa đổi khác của tPA với thời gian bán hủy dài hơn. Chỉ định của nó là điều trị tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp tính.

tPA và rtPA là các chất làm tan huyết khối (tức là nó phá vỡ cục máu đông). Nó phân cắt plasminogen zymogen tại liên kết peptide Arg561-Val562 của nó để tạo thành serine protease, plasmin. Plasmin, một loại enzym tiêu sợi huyết nội sinh, phá vỡ các liên kết chéo giữa các phân tử fibrin gây ly giải cục máu đông. Tuy nhiên thời gian hoạt động của plasmin cực kỳ ngắn (thời gian bán thải khoảng 4 phút) do tác dụng của alpha 2-antiplasmin, một chất ức chế plasmin mạnh, nhanh chóng làm bất hoạt nó và hạn chế hoạt động của plasmin đến vùng lân cận của cục máu đông.

Trình tự sau đây tóm tắt hoạt động của tPA và rtPA:

• 1. tPA gắn vào fibrin trên bề mặt cục máu đông.
• 2. Nó kích hoạt plasminogen liên kết với fibrin.
• 3. Plasmin sau đó được phân tách khỏi plasminogen liên kết với fibrin.
• 4. Các phân tử của fibrin bị phá vỡ bởi plasmin, và cục máu đông sẽ tan ra.

Như chúng ta đã biết ở trên, tác dụng của tPA và rtPA là làm tan huyết khối. Vì vậy, chúng được sử dụng để điều trị các bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu bởi cục máu đông. Ngoài ra, chúng còn được sử dụng để làm tan huyết khối trong các ống thông mạch máu, ống dẫn lưu. Cụ thể:

• Đột quỵ do thiếu máu cục bộ (thường gặp nhất) ở những bệnh nhân đến cơ sở y tế trong vòng 3 giờ (4,5 giờ ở một số người đủ tiêu chuẩn) sau khi xuất hiện các triệu chứng.
• Nhồi máu cơ tim nếu không thể thực hiện can thiệp nội mạch qua da sớm (trong vòng 120 phút kể từ khi có chỉ định phương pháp tái tưới máu).
• Thuyên tắc phổi trong các đợt thuyên tắc phổi nặng, gây mất ổn định huyết động nặng nề.
• Làm tan huyết khối (ví dụ, huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối trong các ống thông).

Thuốc tiêu sợi huyết Alteplase có vai trò giảm tỉ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não cấp. Để đạt tác dụng, người bệnh cần được điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3h (4,5 giờ ở một số người đủ tiêu chuẩn) kể từ thời điểm xuất hiện triệu chứng. Do đó người bệnh cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt.

Tỉ lệ người bệnh không bị tàn phế, hoặc liệt vận động mức tối thiểu tăng thêm hơn 30% nếu được điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết trong 3h đầu sau khi xuất hiện triệu chứng. 13% người bệnh có thể phục hồi chức năng sau ba tháng. Cứ 3 bệnh nhân điều trị trong “thời gian vàng” sẽ có 1 bệnh nhân đạt kết quả tốt hơn so với không được điều trị kịp thời. Ngoài ra cứ 8 bệnh nhân sẽ có một người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường.

Không. Altepalse có tác dụng tốt trong việc điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp nhưng nó có thể gây các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là nguy cơ chảy máu và sốc phản vệ do dị ứng thuốc. Vì vậy, việc chỉ định và sử dụng alteplase phải tuân thủ một quy trình nghiêm ngặt tại cơ sở y tế đủ năng lực xử trí các biến chứng của thuốc và được thực hiện bởi các nhân viên y tế đã được đào tạo.

Đột quỵ là một cấp cứu thực sự. Điều trị càng sớm thì càng làm giảm thiểu được các tổn thương não. Tận dụng từng giây từng phút.

Để nhận biết một bệnh nhân có thể có đột quỵ, anh/chị có thể sử dụng từ viết tắt F.A.S.T để giúp ghi nhớ các dấu hiệu cảnh báo:

• Face (mặt) - Có xệ mặt một bên trong khi cố gắng mỉm cười không?
• Arms (tay) - Một cánh tay có thấp hơn trong khi cố gắng giơ cả hai tay lên không?
• Speech (lời nói) - Có thể nói và nhắc lại một câu đơn giản được không? có nói lắp hoặc nói kỳ lạ (khó hiểu) hay không?
• Time (thời gian) - Thời gian đột quỵ được tính tới từng giây từng phút.

Nếu phát hiện được bất cứ dấu hiệu nào thì gọi số 115 hoặc số dịch vụ y tế cấp cứu tại địa phương bạn ngay lập tức để có thể đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế một cách nhanh chóng.

Ghi chú: khi đưa ra cụm từ viết tắt F.A.S.T. (tương ứng với mỗi dấu hiệu cảnh báo theo nghĩa tiếng Anh), ngoài mục đích giúp cộng đồng dễ nhớ thì nó còn có ý nghĩa trong tiếng Anh là NHANH CHÓNG.

Nhiều chất/loại thuốc có tương tác, làm tăng hoặc giảm tác dụng với tPA. Ví dụ:

• Defibrotide: Thông qua hiệp đồng dược lực học, defibrotide làm tăng tác dụng của thuốc tPA và do đó chống chỉ định.
• Phức hợp prothrombin cô đặc ở người: Điều này có thể gây ra sự đối kháng dược lực học của các thuốc tPA, làm giảm tác dụng của tPA.
• Apixaban: Thuốc apixaban và tPA làm tăng khả năng chống đông máu và có thể dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu.
• Nitroglycerin: Làm giảm nồng độ huyết thanh của thuốc tPA.
• Salicylat: Có thể làm tăng tác dụng độc hại của thuốc làm tan huyết khối, tăng nguy cơ chảy máu tăng lên.

Vì vậy, khi được bác sỹ thông báo người nhà anh/chị sẽ được sử dụng thuốc tPA, đề nghị anh/chị cung cấp cho bác sỹ tên thuốc/đơn thuốc hoặc các thuốc mà người nhà anh/chị đang dùng. Bác sỹ sẽ kiểm tra các thuốc và tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, khả năng tương tác thuốc... mà quyết định việc tiếp tục sử dụng, ngưng thuốc hoặc đổi thuốc thay thế phù hợp cho người bệnh.

Thuốc Alteplase được sử dụng tại Việt Nam từ năm 2005 và cho kết quả rất khả quan. Nhiều bệnh nhân đột quỵ não đã trở về với cuộc sống bình thường mà không có bất kì di chứng não hoặc với di chứng rất nhẹ sau khi được xử dụng thuốc này. Mặc dù thuốc chỉ có thể sử dụng ở các bệnh nhân nhập viện trong những giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng và có thể có biến chứng ở một số ít trường hợp, tuy nhiên thuốc làm tăng khả năng phục hồi chức năng hoàn toàn sau 3 tháng, giúp bệnh nhân tránh được cuộc sống tàn phế do đột quỵ

Hiện tại, các bệnh viện thuộc Hệ thống y tế Vinmec đã có sẵn thuốc Alteplase trong tất cả các khoa Cấp cứu và đội ngũ chuyên môn được đào tạo về sử dụng thuốc, có năng lực xử trí tất cả các biến chứng của thuốc. Nếu ngay sau bị đột quỵ, bệnh nhân được đưa ngay nhân tới Bệnh viện Vinmec (trong vòng 3 h đầu) thì đội ngũ chuyên môn của chúng tôi sẽ xem xét khả năng sử dụng thuốc này cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo:

1. Talha N. Jilani, Abdul H. Siddiqui: Tissue Plasminogen Activator, National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine; Last Update: April 14, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507917/#article-30217.s1.
2. William J. Powers: Acute Ischemic Stroke; The New England Journal of Medicine; NEJM 2020; 383:252-260. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1917030?query=TOC.
3. Lawrence R. Wechsler: Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke; NEJM 2011; ;364:2138-46. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMct1007370.