Chỉ định phẫu thuật bệnh viêm loét đại tràng chảy máu

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Mặc dù nền tảng điều trị cơ bản của viêm loét đại tràng chảy máu là nội khoa, vẫn có khoảng 20 - 30% bệnh nhân phải phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật được chia làm ba loại: Cấp cứu, có trì hoãn và chọn lọc.

Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng, mức độ lan rộng của tổn thương và đặc điểm riêng của từng bệnh nhân như tần suất tái phát, diễn biến bệnh, đáp ứng với các thuốc điều trị trước đó, tác dụng phụ khi điều trị. Tuổi khởi phát, các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa và thời gian mắc bệnh cũng là những yếu tố quan trọng. Tổng thể các yếu tố này giúp phân nhóm bệnh nhân bao gồm nhóm bệnh nhân nặng cần điều trị nội trú và nhóm bệnh nhân mức độ bệnh từ nhẹ đến trung bình có thể quản lý ngoại trú. Sử dụng phân loại Truelove và Witts trong thực hành lâm sàng đã được kiểm chứng và hiện là chỉ số được áp dụng rộng rãi. Ở một số nơi, có thể thay thế tốc độ máu lắng> 30mm/giờ bằng chỉ số CRP > 30mg/l. Để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, một số hướng dẫn sử dụng thang điểm Mayo được xây dựng trên các yếu tố số lần đại tiện, chảy máu trực tràng, hình ảnh nội soi và đánh giá chung trong đó nếu không có kết quả nội soi, sử dụng điểm Mayo không đầy đủ vẫn có ý nghĩa lâm sàng.
Trong quá trình theo dõi, việc định nghĩa đáp ứng điều trị, lui bệnh cũng như tình trạng kháng trị có ý nghĩa quan trọng trong tối ưu hóa và thay đổi phương thức điều trị. Đồng thuận Toronto năm 2015 đã đưa ra định nghĩa cho những trường hợp này.

Định nghĩa các mức độ đáp ứng điều trị theo đồng thuận Toronto

Định nghĩa thất bại điều trị theo đồng thuận Toronto

Mặc dù nền tảng điều trị cơ bản của viêm loét đại tràng chảy máu là nội khoa, vẫn có khoảng 20 - 30% bệnh nhân phải phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật được chia làm ba loại: Cấp cứu, có trì hoãn và chọn lọc.

Chỉ định mổ cấp cứu được đặt ra với những trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm đại tràng tối cấp đe dọa tính mạng, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Chỉ định mổ có trì hoãn đặt ra với những bệnh nhân nặng nhưng không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Những trường hợp bệnh tiến triển trong thời gian dài tái phát nhiều hoặc không dung nạp với các thuốc, xuất hiện các tổn thương loạn sản hoặc ung thư đại trực tràng sẽ nằm ở nhóm phẫu thuật chọn lọc.

Lựa chọn phương pháp mổ phụ thuộc vào chỉ định mổ cấp cứu/trì hoãn/chọn lọc, bệnh lý kèm theo của bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Mục tiêu của mổ cấp cứu là cắt bỏ đoạn đại tràng viêm, tạo hình túi cùng cần tránh thực hiện trong trường hợp mổ cấp cứu vì nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng hoặc tổn thương dây thần kinh chậu. Sau khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn mới làm miệng nối túi cùng hối tràng - hậu môn (ideal- pouch analanastomosis -IPAA) và động lỗ mở thông hối tràng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Cắt toàn bộ đại trực tràng và làm túi cùng hồi tràng hậu môn IPAA.

Theo khuyến cáo của ECCO, trì hoãn việc phẫu thuật trong những trường hợp có chỉ định sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng. Đối với những bệnh nhân viêm đại tràng cấp điều trị> 20mg prednisolone/ngày trong vòng trên 6 tuần hoặc bệnh nhân đang điều trị anti-TNF có thể lựa chọn tiến hành phẫu thuật hai thì. Thì đầu cắt đoạn đại tràng và mở thông hồi tràng tạm thời để giảm tình trạng viêm. Sau khi nâng cao thể trạng mới tiến hành thì sau, là tạo hình IPAA hoặc làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Tại những trung tâm lớn với kinh nghiệm của phẫu thuật viên tốt, có thể lựa chọn mổ nội soi trong những trường hợp viêm đại tràng không có nhiễm độc. Kết quả trong một nghiên cứu tổng quan cho thấy, phẫu thuật nội soi ở nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ nhiễm trùng, áp xe ở bụng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.
Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt toàn bộ đại trực tràng và tạo hình IPAA là viêm túi cùng. Đây là tình trạng viêm không đặc hiệu vùng niêm mạc hồi tràng còn lại sau phẫu thuật và tỉ lệ gặp có thể lên đến 50% trong vòng 10 năm. Triệu chứng của viêm túi cùng bao gồm: Tăng số lần và lượng phân đại tiện hàng ngày, phân lỏng hơn, đau bụng cơn. Đôi khi có thể thấy phân có máu, sốt, đại tiện không tự chủ hoặc xuất hiện các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa. Các yếu tố nguy cơ của viêm túi cùng bao gồm viêm loét đại trực tràng chảy máu thể toàn bộ, có viêm xơ đường mật tiên phát, kháng thể PANCA dương tính, sử dụng NSAID. Tùy theo diễn biến, mức độ hoạt động và tần suất xuất hiện các đợt viêm trong một năm, có thể chia viêm túi cùng ra thành các thể: Nguyên phát hoặc thứ phát, ổn định hoặc hoạt động, thường xuyên (>3 lần/năm) hoặc ít gặp. Ngoài ra có thể căn cứ vào mức độ đáp ứng với điều trị kháng sinh chia làm ba thể đáp ứng điều trị kháng sinh, phụ thuộc kháng sinh hoặc kháng trị. Biến chứng của viêm túi cùng bao gồm áp xe hóa, rò, hẹp vùng miệng nối và xuất hiện tổn thương ung thư. Tiến triển ác tính hầu như chỉ xảy ra khi mảnh bệnh phẩm cắt đại tràng trước đó có tồn tại tổn thương loạn sản hoặc ung thư.

Theo ECCO, điều trị biến chứng viêm túi cùng, sử dụng kháng sinh metronidazole hoặc ciprofloxacin. Ngoài ra có thể kết hợp các thuốc chống đại tiện để giảm số lần đại tiện. Có khoảng 10 - 15% bệnh nhân viêm túi cùng cấp sẽ tiến triển thành mạn tính, trong đó một số có thể đáp ứng, một số trong quá trình điều trị xuất hiện kháng với một loại kháng sinh. Do vậy những trường hợp này cần kết hợp hai loại kháng sinh. Budesonide, beclomethasone dipropionate đường uống cũng chứng minh được hiệu quả và có thể là những lựa chọn thay thế. Những bệnh nhân viêm túi cùng mạn kháng trị kéo dài có thể sử dụng các thuốc chế phẩm sinh học như infliximab. Trường hợp kháng với infliximab có thể lựa chọn adalimumab thay thế.

Các chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đều do đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, giàu kinh nghiệm thực hiện, với sự hỗ trợ của hệ thống trang thiết bị hiện đại giúp hạn chế thấp nhất nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật, đem lại sức khỏe và sự an tâm cho bệnh nhân.

Bệnh nhân khi thăm khám và điều trị phẫu tại Vinmec sẽ được hưởng các lợi ích sau:

• Được hội chẩn và thống nhất phương án điều trị xuyên suốt từ ekip bác sĩ đến từ nhiều chuyên khoa;
• Việc xây dựng một phác đồ điều trị tối ưu giúp bệnh nhân tránh phải thực hiện thử nghiệm các phương pháp điều trị khác nhau, gây tốn kém chi phí, thời gian và ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị chung;
• Bệnh nhân có thể quản lý chi phí tốt hơn nhờ hình thức đóng phí một lần.

Bài viết tham khảo nguồn: BARGENJ (1929). Complications and sequelae of chronic ulcerative colitis*. Annals of Internal Medicine, Basler RW và Dubin HV (1976). Ulcerative colitis and the skin, Lichtenstein G.R., btv. (2014), Medical Therapy of Ulcerative Colitis, Springer-Verlag, New York