Gây mê ở bệnh nhân đa chấn thương

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Hồ Quốc Tuấn - Bác Sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bác sĩ Quốc Tuấn đã có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực Gây mê - hồi sức.

Bệnh nhân đa chấn thương là những người có ít nhất 2 tổn thương nghiêm trọng, nguy cơ đe dọa tính mạng. Sau khi nhập viện cấp cứu, trải qua các bước đánh giá, kíp mổ sẽ được tổ chức dưới gây mê chấn thương hồi sức.

Theo định nghĩa, đa chấn thương là bệnh nhân có từ 2 tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất 1 tổn thương đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (gây rối loạn chức năng hô hấp - tuần hoàn).

Đặc điểm của đa chấn thương:

• Phức tạp, mất nhiều máu, rối loạn tuần hoàn - hô hấp cấp nặng, có nguy cơ tăng thêm tính trầm trọng;
• Chẩn đoán khó khăn, dễ bỏ sót do triệu chứng của nhiều tổn thương khác che lấp;
• Tiên lượng cũng khá khó;
• Điều trị khó khăn, nhất là quyết định ưu tiên xử trí các tổn thương.

Các rối loạn chức năng trong đa chấn thương:

• Rối loạn hô hấp

Là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa do chấn thương. Một số tổn thương dẫn đến rối loạn hô hấp bao gồm: Gãy xương sườn, mảng sườn di động, tràn khí màng phổi, tổn thương phổi phế quản, chấn thương hàm mặt,...

• Rối loạn tuần hoàn

Giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và mất máu là nguyên nhân cơ bản, ngoài ra còn do chèn ép tim hoặc chấn thương tủy sống. Trên lâm sàng có thể chia làm 3 nhóm là sốc mất máu, sốc do chèn ép tim và sốc tủy.

• Rối loạn tri giác

Có thể do chấn thương sọ não hoặc do tổn thương não, tăng áp lực nội sọ hoặc tình trạng thiếu oxy não thứ phát.

Hệ thống cấp cứu điều trị đa chấn thương bao gồm 2 giai đoạn lớn như sau:

2.1. Công tác đánh giá phân loại cấp cứu trước bệnh viện

Mục đích là để phát hiện những nạn nhân bị chấn thương cần được cấp cứu, điều trị và thứ tự ưu tiên. Các biện pháp cấp cứu trước bệnh viện cũng chia thành 2 mức độ:

• Cấp cứu không xâm nhập: Hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài lồng ngực, cố định xương gãy và vận chuyển nạn nhân;
• Cấp cứu xâm nhập: Đặt nội khí quản, đặt ống thông catheter tĩnh mạch và tiêm thuốc...

2.2. Các bước đánh giá cấp cứu, điều trị tại bệnh viện

• Đánh giá ban đầu và hồi sinh

Mục đích là để phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe dọa tính mạng, nếu không xử trí kịp thời sẽ tử vong. Hệ thống tiếp cận A (Airway - Kiểm soát đường thở) – B (Breathing - Đảm bảo thông khí) - C (Circulation - Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu) đang được áp dụng phổ biến. Ngoài ra còn có D (Disability - Đánh giá chức năng hệ thần kinh) và E (Exposure - Bộc lộ và đánh giá toàn diện).

• Đánh giá bước 2

Được thực hiện sau khi đánh giá bước đầu và hồi sinh tổng hợp hoàn thành. Bước này sẽ khám xét toàn diện để xác định tổn thương, đánh giá mức độ, tìm chiến thuật và phương pháp điều trị. Nội dung là khám xét lâm sàng toàn diện từ đầu đến chân, chỉ định và thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng để chẩn đoán.

• Theo dõi và đánh giá lại

Đây là việc làm thường xuyên trong suốt quá trình cấp cứu và điều trị đa chấn thương. Mục đích nhằm khẳng định không bỏ sót tổn thương nào trước khi điều trị.

• Điều trị thực thụ

Thứ tự ưu tiên trong điều trị, xử trí đa chấn thương gồm: Phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp (tắc nghẽn đường thở, tràn khí máu nặng...) - Phẫu thuật cấp cứu không trì hoãn (chảy máu ổ bụng, chấn thương ngực, sọ, nhãn cầu hoặc tạng rỗng) - Phẫu thuật trì hoãn (gãy cột sống, xương chi, thương tổn vùng hoặc phần mềm).

Thông thường sẽ có 2 kíp mổ được tổ chức song song dưới sự điều hành của bác sĩ gây mê chấn thương hồi sức.

3.1. Tiền mê

Trong gây mê ở bệnh nhân đa chấn thương sẽ không có bước tiền mê. Người bệnh sẽ được thở oxy 100% qua mặt nạ.

3.2. Khởi mê

• Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện hỗ trợ;
• Ekip phải có 3 người;
• Rút sonde dạ dày trước khi khởi mê;
• Đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nhất có thể;
• Giãn cơ khử cực bằng Succinylcholin 1.5 -2 mg/kg;
• Luồn sẵn que Mandrin vào ống nội khí quản;
• Khởi động máy đo độ bão hòa oxy (SpO2);
• Tiêm thuốc khởi mê nhanh theo thứ tự Fentanyl liều thấp 1 - 2 mcg/kg ➝ Profofol 1,5 - 2 mg/kg ➝ Suxamethonium 1 - 2 mg/kg. Có thể dùng thêm Ketamin cho bệnh nhân đa chấn thương nặng và tụt huyết áp;
• Lưu ý không thông khí ở giai đoạn khởi mê;
• Làm nghiệm pháp Sellick (ấn sụn thanh quản) để làm giảm nguy cơ sặc phổi;
• Tiến hành đặt nội khí quản sớm hơn bình thường khi rung giật cơ bắt đầu xuất hiện ở vùng đầu mặt;
• Thông khí bằng bóp bóng với oxy 100% khoảng 3 - 5 phút trước khi lắp máy thở.

Trong giai đoạn duy trì mê, cần phát hiện và xử trí một số diễn biến xấu như:

• Tụt nhiệt độ

Xử trí bằng cách theo dõi thân nhiệt bệnh nhân thường xuyên, kết hợp ủ ấm cơ thể và làm ấm dịch truyền. Ngoài ra cũng cần phối hợp với phẫu thuật viên để hạn chế mất nhiệt tại vùng mổ.

• Sốc mất máu

Bù các dịch tinh thể Gelofundin hay HAES 6%, hoặc phối hợp 2 loại dung dịch trên theo tỉ lệ 3:1. Bù máu duy trì chỉ số dung tích hồng cầu ở mức 30 - 33%.

• Suy thận cấp

Đặt sonde bàng quang để theo dõi mức nước tiểu, cũng như đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn. Đồng thời sử dụng các thuốc lợi tiểu đúng lúc (Manitol, Lasix nên dùng sớm).

Một số loại thuốc được dùng trong duy trì mê là:

• Isoflurane 1 - 3% hoặc sevoflurane 1 - 2%;
• Fentanyl liều bolus 0,05 - 0,1 mg/30 phút;
• Tiêm tĩnh mạch Pavulon / Arduan liều 0,04 - 0,08 mg/kg hoặc Esmeron 0,5 mg/kg.

• Người bệnh phải được tiếp tục theo dõi ở phòng hồi tỉnh hoặc phòng hồi sức tích cực;
• Thở máy cần duy trì đều đặn cho đến khi người bệnh tỉnh táo hoàn toàn;
• Giảm đau sẽ được tiến hành hệ thống bằng cách duy trì Morphin 2 - 5 mg < 4 - 6 giờ sau mổ. Kết hợp Prodafalgan 2g x 4 lần/24 giờ.

Tóm lại gây mê ở bệnh nhân đa chấn thương có mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt ca mổ và hồi sức sau mổ. Kỹ thuật này được chỉ định trong hầu hết phẫu thuật đa chấn thương, thường là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Nếu có biến chứng xảy ra trong suốt quá trình thì các bác sĩ sẽ xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám, điều trị và phòng ngừa nhiều bệnh lý. Theo đó để nâng cao quy trình thăm khám sức khỏe, cấp cứu và phẫu thuật điều trị, Vinmec đã và đang cung cấp các thiết bị Y tế gây mê hiện đại cùng các loại thuốc gây mê phù hợp với thể trạng người bệnh. Đặc biệt các kỹ thuật viên, Y sĩ, Bác sĩ thực hiện gây mê, cấp cứu điều trị đều là các bác sĩ chuyên khoa được đào tạo bài bản, chuyên sâu sẽ đem lại kết quả điều trị tối ưu nhất cho Quý khách hàng.