Quy trình xử trí bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định covid-19 tại phòng mổ

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Đức Thông - Bác sĩ Gây mê hồi sức - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Dịch COVID-19 là virus SARS-CoV 2, thuộc họ Coronavirus. COVID-19 lây lan nhanh từ người sang người, hệ số lây nhiễm khoảng 2-3, tỷ lệ tử vong hiện nay dao động tùy quốc gia từ 2-3% ca nhiễm. Hiểu biết về SARS-CoV2 hiện nay còn hạn chế. Hiện chưa có vắc xin phòng và thuốc chữa.

• Tối cấp thì chuyển lên phòng mổ để mổ ngay.
• Cấp cứu có trì hoãn (trì hoãn tới khi chuẩn bị tốt nhất có thể).
• Không cấp cứu thì hoãn mổ.

• Tối cấp cứu di chuyển khám ngay tại phòng mổ sau khi đã mặc đồ bảo hộ PPE.
• Yêu cầu xét nghiệm tối thiểu, hạn chế thăm dò khác nếu không thật sự cấp thiết.
• Nếu bắt buộc phải có thăm dò khác: Cân nhắc lợi/hại của việc thăm dò và chậm mổ.
• Vẫn phải thăm dò: Ưu tiên tại phòng mổ nếu có thể. Hạn chế di chuyển bệnh nhân.
• Cấp cứu có trì hoãn thì khám tại nơi ra chỉ định mổ, trong phòng cách ly, mặc đồ PPE.
• Sau khi khám Bác sĩ gây mê, báo phòng mổ để chuẩn bị sẵn sàng nhân lực và trang thiết bị.

• Phải lên kế hoạch trước về đường vận chuyển bệnh nhân lên phòng mổ và đường chuyển về bệnh phòng sau mổ, bắt buộc phải có đường đi riêng biệt.
• Bệnh nhân bắt buộc phải: đeo khẩu trang N95, mặc quần áo bảo hộ y tế, nằm giường, cáng hoặc ngồi xe lăn, không nói chuyện khi di chuyển.
• Nhân viên y tế:

+ Trước khi di chuyển, thông báo cho phòng mổ sẵn sàng.

+ Mặc bộ bảo hộ PPE (Tivec), đeo khẩu trang N95, bọc giày, tấm ngăn giọt bắn, mang găng tay, di chuyển bệnh nhân đến phòng mổ theo lối đi đã xác định trước. Hạn chế tối đa sử dụng thang máy.

+ Nhanh chóng bàn giao, điền bảng kiểm an toàn phẫu thuật và đưa thẳng vào phòng mổ, không qua phòng trung gian.

• Ưu tiên phòng mổ có áp lực âm. Nếu phòng mổ có áp lực dương, báo kỹ thuật tòa nhà tắt hệ thống điều hòa áp lực dương.
• Hạn chế tối đa người vào phòng mổ: Bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên và 1 nhân viên chạy ngoài. Nhân lực tăng thêm tùy tình huống.
• Nên chọn bác sĩ và những nhân lực có kinh nghiệm nhất phòng mổ thực hiện ca này.
• Hạn chế tối đa mở cửa phòng mổ trong khi mổ. Việc liên lạc trong - ngoài phòng mổ nên qua bộ đàm, điện thoại, ra hiệu...
• Không thay người trong suốt cuộc mổ trừ khi bắt buộc.

• Đặt filter lọc tại đường thở vào và trước van thở ra của máy thở, tối ưu là quả lọc HEPA, nếu không có thì quả lọc Safe star 80 (ví dụ MP 01785) hoặc Safestart 55 (ví dụ MP 01790) cũng chấp nhận được.
• Nếu có máy đo PetCO2: Ưu tiên loại mainstream, lắp đo CO2 sau phin lọc (theo chiều dòng thở ra).
• Nếu là loại PetCO2 side-stream đường dẫn mẫu khí thở ra phải lắp sau phin lọc.

• Sử dụng hộp che chắn để đặt nội khí quản
• Cho dự trữ oxy với lưu lượng 5l/phút qua mask, nói với bệnh nhân tránh ho nếu có thể.
• Áp dụng quy trình đặt nội khí quản nhanh, giãn cơ Suxamethonium 2mg/kg trừ chống chỉ định.
• Chỉ đặt nội khí quản sau khi đã chắc chắn mất hoàn toàn phản xạ ho.
• Ưu tiên đặt nội khí quản bằng Camera, đặt qua hộp che chắn, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm.
• Không đặt nội khí quản bằng ống soi mềm với gây tê tại chỗ trừ khi bắt buộc.
• Nếu bệnh nhân tụt SpO2 sau khi ngừng thở, buộc phải thông khí qua mask: Phải đảm bảo giữ mask kín, thông khí với VT thấp hoặc bóp bóng VT thấp, tránh để khí thở ra của bệnh nhân thoát ra phòng.
• Không đặt mask thanh quản, không thở máy kiểu không xâm nhập (NIV) trừ khi có chỉ định bắt buộc.
• Phải bơm cớp (cuff) kín trước khi cho thở máy áp lực dương.

*Lưu ý: Khi khởi mê chỉ có bác sĩ gây mê và điều dưỡng phụ mê ở trong phòng mổ, sau khi đặt ống nội khí quản xong mới ra hiệu cho ê kíp mổ vào phòng mổ. Tương tự, khi thoát mê cũng yêu cầu ê kíp mổ ra ngoài, chỉ còn bác sĩ gây mê và phụ mê thực hiện thoát mê, rút ống nội khí quản.

• Thông thường hạn chế tối đa việc hút nội khí quản. Tối ưu là dung bộ hút nội khí quản kín.
• Thoát mê và rút nội khí quản: Hạn chế tối đa để bệnh nhân ho, bắn các giọt dịch tiết ra xung quanh. Đeo khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân sau rút nội khí quản.
• Gây tê vùng: Không khuyến cáo gây tê vùng cho bệnh nhân có dấu hiệu thiếu oxy, nếu chỉ định, việc gây vùng làm như bình thường với trang thiết bị bảo hộ cho nhân viên và bệnh nhân như trên nên là Bác sĩ gây mê có kinh nghiệm nhất thực hiện.

• Không theo dõi tại phòng hồi tỉnh. Thông báo cho nơi sẽ tiếp nhận hậu phẫu bệnh nhân COVID-19 tại khu cách ly chuẩn bị.
• Khi chuyển: bệnh nhân đeo khẩu trang N95, nhân viên mặc PPE, đi theo lối đi đã xác định.
• Tiên lượng phải về hồi sức tích cực và thở máy.
• Thông báo cho khoa hồi sức tích cực, sau đó chuyển ngay về phòng cách ly áp lực âm dành cho người bệnh thở máy. Thêm thuốc ngủ, giãn cơ trước khi chuyển. Trong quá trình chuyển bệnh nhân, hạn chế tối đa việc tháo máy thở. Nếu phải bóp bóng, bóp với VT thấp và nhẹ nhàng tránh để bệnh nhân ho, chống máy.
• Tiên lượng rút nội khí quản thì phải về khoa Hồi sức tích cực. Thông báo cho Bác sĩ khoa và rút nội khí quản, sau đó theo dõi tại phòng mổ.
• Nhân viên mặc PPE tuân thủ nghiêm ngặt quy trình cởi PPE, đây là khâu gây lây nhiễm cao nhất. Rửa tay đang mang găng với dung dịch sát khuẩn, sau đó mới cởi PPE.

Ngay sau cởi PPE tuyệt đối không chạm tay vào bất cứ vùng cơ thể nào, bất cứ vật gì cho đến khi rửa tay kỹ bằng xà phòng/dung dịch sát trùng.

• Rác thải liên quan đến COVID-19 phải cho vào túi nhựa màu vàng, đóng kín. Bọc lại bằng túi nhựa vàng thứ 2. Sau đó mang đi xử lý, tiệt trùng ngay lập tức những lối đi mà bệnh nhân vừa di chuyển qua theo quy trình tiệt trùng của bệnh viện.
• Tiệt trùng ngay lập tức phòng mổ và những trang thiết bị đã sử dụng cho bệnh nhân

(Bao gồm đèn đặt nội khí quản, mandrin, mask, máy thở và dây máy thở, monitoring, xy lanh điện... Thay dây hút khí theo dõi PetCO2 , thay các filter lọc trên đường thở).