Sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân tim mạch

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Lê Thanh An - Bác sĩ Can thiệp tim mạch - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Thuốc kháng đông là những thuốc được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Các thuốc kháng đông có vai trò không thể thiếu trong điều trị một số bệnh tim mạch.

Thuốc kháng đông là những thuốc được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối. Các thuốc kháng đông được sử dụng trong lâm sàng hiện nay gồm:

• Nhóm heparin: Heparin không phân đoạn, Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin, ardeparin, dalteparin, nadroparin,...
• Nhóm Vitamin K: Warfarin, Phenprocoumon, Acenocoumarol
• Nhóm ức chế yếu tố Xa: Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux, Idraparinux
• Nhóm ức chế thrombin IIa: Hirudin, Argatroban, Bivalirudin, Dabigatran

2.1. Bệnh van tim

Bệnh van tim hẹp van hai lá (thường là hậu thấp) là chỉ định chính của điều trị chống đông dài hạn ở Việt Nam. Bệnh nhân hẹp van hai lá cần điều trị chống đông bằng thuốc kháng Vitamin K với khoảng INR 2-3 trong các trường hợp:

• Rung nhĩ (kịch phát hay mới xuất hiện)
• Nhịp xoang, với:
  • Tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống, hoặc
  • Huyết khối nhĩ trái (phát hiện trên siêu âm tim), hoặc
  • Nhĩ trái lớn >50 mm (hoặc thể tích nhĩ trái >60 mL/m2).

Nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân hở van hai lá tuy thấp hơn so với hẹp van hai lá. Nhưng bệnh nhân hở van hai lá cũng cần điều trị dài hạn với các thuốc kháng Vitamin K nếu có rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc mạch do huyết khối.

2.2. Van tim nhân tạo

Có nhiều loại van tim nhân tạo khác nhau, trong đó hai loại van tim nhân tạo phổ biến nhất là van tim cơ học và van tim sinh học. Van tim cơ học được làm từ vật liệu nhân tạo carbon hoặc titanium, có độ bền cao, tuy nhiên khi sử dụng loại van này, bệnh nhân phải sử dụng thuốc kháng đông suốt đời. Van sinh học được làm từ vật liệu tự nhiên, thường là từ màng tim bò hoặc màng tim heo đã được xử lý. Sau khoảng 3 tháng phẫu thuật thay van, bề mạc van sinh học sẽ được thay thế hoàn toàn bởi nội tâm mạc, nguy cơ huyết khối trên van không còn nên bệnh nhân không phải sử dụng thuốc chống đông. Thuốc kháng đông được lựa chọn sử dụng cho cả hai loại van trên là thuốc kháng vitamin K, và cần phải điều chỉnh định kỳ chỉ số INR thay đổi cho từng trường hợp cụ thể sau:

• Sau mổ thay van đến 3 tháng đầu:
• Đối với van cơ học: điều chỉnh INR 2.5-3.5
• Đối với van sinh học: điều chỉnh INR 2-3.
• Sau 3 tháng:
• Đối với van sinh học không có các yếu tố nguy cơ (không có rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái, tiền sử thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông), ngưng dùng thuốc kháng vitamin K và sử dụng Aspirin 75-100mg/ngày.
• Đối với van sinh học có yếu tố nguy cơ: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh INR 2-3.
• Đối với van cơ học không có yếu tố nguy cơ, dùng loại van có 2 nửa đĩa hoặc van Medtronic-Hall: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh INR 2-3.
• Đối với van cơ học kèm các trường hợp còn lại: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh INR 2.5-3.5.

2.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim

Chỉ định thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tùy thuộc vào nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nếu nguy cơ tắc mạch cao nên dùng thuốc thuốc kháng đông dài hạn, nếu nguy cơ thấp có thể dùng Aspirin.

2.4. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

Thuốc kháng đông là liệu pháp điều trị chính cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis-DVT). Thuốc kháng đông được chỉ định cho tất cả bệnh nhân DVT đoạn gần (tĩnh mạch chậu, đùi, khoeo) và một số trường hợp DVT đoạn xa (tĩnh mạch bắp chân). Quyết định sử dụng thuốc kháng đông phải cân nhắc giữa lợi ích của việc chống huyết khối với nguy cơ chảy máu đối với từng người bệnh.

Cách sử dụng thuốc kháng đông:

Khởi đầu thuốc kháng đông (10 ngày đầu): khởi đầu thuốc kháng đông đề cập đến việc thuốc kháng đông toàn thân được sử dụng trong vài ngày đầu tiên (lên đến 10 ngày) sau khi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Ở hầu hết các bệnh nhân, nên bắt đầu dùng thuốc kháng đông ngay lập tức vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch đe dọa tính mạng.

Lựa chọn thuốc kháng đông: các lựa chọn bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da, fondaparinux tiêm dưới da, thuốc ức chế yếu tố Xa uống (rivaroxaban hoặc apixaban), hoặc heparin không phân đoạn (UFH). Việc quyết định sử dụng loại nào thường dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng cũng như các nguy cơ chảy máu, bệnh đi kèm, sở thích, chi phí và sự tiện lợi. Thuốc kháng vitamin K (Warfarin) không thể được sử dụng khởi đầu một mình vì khởi đầu tác dụng chậm.

Bệnh nhân ngoại trú: đối với những bệnh nhân được lựa chọn liệu pháp ngoại trú, chúng tôi đề nghị: sử dụng LMWH cùng với warfarin (liệu pháp kép); điều trị trước với LMWH sau đó sử dụng dabigatran hoặc edoxaban (liệu pháp kép); hoặc chống đông máu với rivaroxaban hoặc apixaban (đơn trị liệu: tức là không cần điều trị trước bằng heparin). Việc lựa chọn một thuốc kháng đông nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu, bệnh đi kèm của bệnh nhân, sở thích, chi phí và sự tiện lợi.

Thuốc chống đông máu dài hạn (10 ngày đến 3 tháng): Liệu pháp chống đông dài hạn được sử dụng trong một thời gian hữu hạn thường là từ 3 đến 6 tháng và lên đến 12 tháng trong một số trường hợp (ví dụ: mở tĩnh mạch lấy huyết khối, một yếu tố nguy cơ dai dẳng nhưng có thể đảo ngược). Ở một số bệnh nhân, người ta chọn thuốc kháng đông dài hạn cùng loại với loại dùng khởi đầu (ví dụ, LMWH, rivaroxaban và apixaban), nhưng ở trường hợp khác, thuốc kháng đông dùng dài hạn và khởi đầu thuộc các nhóm khác nhau, sao cho chuyển từ một thuốc kháng đông này sang một loại khác là phù hợp (ví dụ: heparin thành warfarin, heparin thành edoxaban hoặc dabigatran). Cần đảm bảo kháng đông đầy đủ trong các giai đoạn chuyển tiếp và hạn chế ngắt quãng trong ba tháng đầu khi dùng thuốc kháng đông dài hạn vì đây là giai đoạn có nguy cơ tái phát huyết khối cao nhất.

Lựa chọn thuốc kháng đông: các lựa chọn thuốc kháng đông dài hạn là uống hoặc tiêm dưới da. Thuốc kháng đông đường uống bao gồm thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, hoặc edoxaban), thuốc ức chế thrombin (dabigatran) và thuốc kháng vitamin K (warfarin); thuốc kháng đông tiêm dưới da bao gồm LMWH và fondaparinux.

Điều trị thuốc kháng đông kéo dài bao lâu? Thời hạn sử dụng thuốc kháng đông tối ưu được quyết định dựa trên: có hay không có các biến cố thúc đẩy, các yếu tố nguy cơ của tái phát và chảy máu, cũng như sở thích và khả năng chi trả của từng bệnh nhân. Mặc dù đã có sự thống nhất về khoảng thời gian tối thiểu mà một bệnh nhân bị DVT lần đầu nên được điều trị (là ba tháng), nhưng thời hạn tối ưu vẫn chưa được biết rõ.

Sử dụng thuốc kháng đông vô thời hạn: mặc dù có sự đồng thuận về sự cần thiết phải sử dụng có chọn lọc thuốc kháng đông vô thời hạn đối với những bệnh nhân DVT cấp tính, nhưng không có cách tiếp cận nào được thống nhất. Những bệnh nhân dùng kháng đông vô thời hạn nên được xem xét và việc lựa chọn thuốc cho quần thể này được thảo luận riêng.

2.5. Hội chứng động mạch vành cấp

Nhồi máu cơ tim cấp (Acute Myocardial Infarction-AMI) là bắt nguồn từ sự vỡ mảng xơ vữa động mạch, gây ra huyết khối trong lòng mạch. Huyết khối trong lòng mạch làm suy giảm lưu lượng máu đến đoạn xa và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim. Quá trình đông máu nội mạch là một quá trình động liên quan đến cả sự hình thành cục máu đông và quá trình tiêu sợi huyết nội tại. Mục tiêu của liệu pháp chống huyết khối (sự kết hợp giữa liệu pháp chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu) là ngăn ngừa sự mở rộng và tái hình thành cục máu đông trong những trường hợp cục máu đông đã trải qua quá trình tiêu sợi huyết bằng cơ chế nội tại, điều trị tiêu sợi huyết hoặc các biện pháp cơ học.

Thuốc kháng đông dùng trong quản lý nhồi máu cơ tim cấp, gồm 3 nhóm:

• Nhóm heparin: gồm UFH và LMWH.
• Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: hirudin, bivalirudin, lepirudin.
• Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố Xa: fondaparinux.