Phác đồ điều trị ung thư vú là một kế hoạch chi tiết được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân, dựa trên nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, loại tế bào ung thư, tình trạng sức khỏe tổng quát và mong muốn của người bệnh. Mục tiêu của phác đồ là tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của BSCK I Tô Kim Sang - Bác sĩ Nội Ung bướu tại Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
1. Tổng quan về bệnh ung thư vú
Ung thư vú là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, căn bệnh này đang cướp đi sinh mạng của 10 008 phụ nữ và đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung thư gây tử vong. Theo số liệu thống kê GLOBOCAN 2022 cho thấy có khoảng 24.563 phụ nữ mới mắc bệnh này.
Mặc dù ít gặp, nhưng ung thư vú cũng xảy ra ở nam giới, chiếm khoảng 1% tổng số ca mắc. Nguyên nhân chính gây ra ung thư vú là sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô vú.
Một yếu tố nguy cơ đáng kể của ung thư vú là tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh, đặc biệt là ở độ tuổi trẻ. Các đột biến gen BRCA1 và BRCA2 cũng được xác định là có liên quan chặt chẽ đến bệnh này.
Ngoài ra, các yếu tố như dậy thì sớm, mãn kinh muộn, vô sinh, không cho con bú, sinh con đầu lòng khi lớn tuổi, béo phì, chế độ ăn uống không lành mạnh và thói quen sử dụng rượu bia cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Viêm vú và một số bệnh vú lành tính khác cũng là những yếu tố nguy cơ cần lưu ý.
Mặc dù nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi, ung thư vú vẫn có thể xảy ra ở những người trẻ tuổi.
2. Phác đồ điều trị ung thư vú
2.1 Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào từng giai đoạn và đặc điểm của khối u, phác đồ điều trị ung thư vú có thể bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, từ phẫu thuật, xạ trị đến hóa trị và các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích. Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẽ được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như thể mô bệnh học, độ ác tính, tình trạng thụ thể nội tiết, HER-2, đột biến gen, cũng như tình trạng sức khỏe tổng quát và mong muốn của bệnh nhân.
Mục tiêu điều trị không chỉ là kéo dài sự sống mà còn là nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các vấn đề như tâm lý, thẩm mỹ, khả năng sinh hoạt và làm việc cũng được quan tâm trong phác đồ điều trị ung thư vú.
2.2 Điều trị theo giai đoạn ung thư vú
2.2.1 Ung thư vú giai đoạn 0
- Phẫu thuật bảo tồn vú: Phương pháp này sẽ được thực hiện nếu không có chống chỉ định. Sau mổ, bệnh nhân cần được tiến hành chụp X-quang và phân tích mô bệnh học để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u và tế bào ung thư. Nếu còn tế bào ung thư, bệnh nhân cần được phẫu thuật lại.
- Cắt bỏ toàn bộ tuyến vú: Phương pháp này được áp dụng khi phẫu thuật bảo tồn không phù hợp, khối u di căn quá 2 góc một phần tư hoặc theo nguyện vọng bệnh nhân. Quyết định tái tạo tuyến vú sẽ được thực hiện dựa trên nhu cầu cá nhân.
- Vét hạch và sinh thiết hạch cửa: Không bắt buộc nếu chỉ tổn thương vi di căn ở hạch nách. Nếu có nghi ngờ, bệnh nhân cần phải thực hiện sinh thiết hạch lính gác. Nếu hạch dương tính, việc điều trị sẽ tuân theo theo phác đồ điều trị ung thư vú phù hợp.
- Xạ trị sau phẫu thuật được khuyến nghị để giảm nguy cơ tái phát, đặc biệt với khối u sờ thấy, kích thước lớn hoặc có tế bào ung thư còn sót lại. Xạ trị một phần tuyến vú có thể được chỉ định với những trường hợp có nguy cơ tái phát thấp. Những trường hợp có nguy cơ rất thấp có thể bỏ qua phương pháp xạ trị.
2.2.2 Ung thư vú giai đoạn 1,2 và khối u ở giai đoạn T3N1M0
Phẫu thuật: Một số phương pháp phẫu thuật có thể được áp dụng ở giai đoạn này:
- Phẫu thuật bảo tồn vú:
- Áp dụng khi bệnh nhân không có chống chỉ định và có nhu cầu thực hiện phác đồ điều trị ung thư vú này.
- Kiểm tra kỹ diện cắt sau phẫu thuật, nếu còn sót tế bào ung thư, bệnh nhân cần được phẫu thuật lại.
- Không phù hợp với ung thư vú đa ổ, phụ nữ mang thai dưới 6 tháng, vi vôi hóa lan tỏa, đã từng xạ trị ngực, diện cắt dương tính sau phẫu thuật lại, khối u lớn so với vú, tiền sử mắc bệnh hệ thống hoặc u dưới núm vú.
- Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú.
- Nạo hạch nách:
- Thực hiện vét hạch ở hai chặng I và II nếu chưa di căn.
- Vét chặng III nếu phát hiện ung thư ở chặng I và II.
- Sinh thiết hạch gác được áp dụng với ung thư vú giai đoạn sớm (N0 lâm sàng). Vét hạch nách chỉ tiến hành nếu hạch gác dương tính.
- Phẫu thuật tái tạo vú:
- Tái tạo vú sau khi cắt bỏ vú nếu sức khỏe cho phép và bệnh nhân có nhu cầu được tái tạo vú. Phẫu thuật tái tạo có thể có thể thực hiện ngay hoặc sau phẫu thuật cắt tuyến vú.
- Phương pháp tái tạo: dùng chất liệu nhân tạo, ghép vạt da cơ, hoặc kết hợp.
- Có thể đặt túi giãn mô trước khi đặt mô nhân tạo.
- Sửa vú đối bên để cân đối với bên đã phẫu thuật do bệnh. Các trường hợp đã tạo hình bằng vạt tự thân có thể sẽ phẫu thuật lại để sửa chữa tại vị trí vú được tạo hình và vị trí đã lấy vạt da cơ (nếu cần thiết).
- Phẫu thuật tái tạo quầng vú, núm vú hoặc xăm quầng vú để hoàn thiện phẫu thuật.
Điều trị tân bổ trợ:
- Sinh thiết hạch cửa khi hạch âm tính trước và sau điều trị (cN0 và ycN0). Với trường hợp hạch dương tính ban đầu (≥cN1) nhưng chuyển sang âm tính (ycN0), chỉ sinh thiết ở các trường hợp chọn lọc.
- HER2 dương tính: Kết hợp hóa trị với trastuzumab trước khi mổ. Nếu có thể, kết hợp thêm pertuzumab khi u >2cm hoặc hạch dương tính. Tránh dùng thuốc kháng HER2 với anthracycline cùng lúc. Sau mổ, tiếp tục dùng kháng HER2 bổ trợ.
- Điều trị nội tiết: Áp dụng liệu pháp điều trị đơn thuần hoặc kết hợp điều trị đích cho trường hợp không thể hóa trị, nguy cơ thấp.
Điều trị bổ trợ toàn thân:
- Sau phẫu thuật, cần xem xét phác đồ điều trị ung thư vú bổ trợ toàn thân. Quyết định điều trị dựa trên mục đích giảm nguy cơ tái phát, di căn. Phác đồ điều trị ung thư vú còn dựa vào giai đoạn u, hạch sau mổ, thể trạng, bệnh kèm theo và lựa chọn của bệnh nhân.
- Các phác đồ hóa trị đa dạng được sử dụng trong điều trị bổ trợ. Liều lượng đầy đủ của thuốc là yếu tố quan trọng để đạt được mục tiêu điều trị triệt căn. Đối với những bệnh nhân không dung nạp anthracycline, các phác đồ không chứa chất này là lựa chọn thay thế. Bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp có thể được dùng phác đồ điều trị ung thư vú AC hoặc TC với 4 chu kỳ.
- Sau phẫu thuật bảo tồn, xạ trị là bước cần thiết.
- Phương pháp xạ trị: xạ trị áp sát hoặc xạ trị ngoài.
- Liều xạ thông thường: 45-50,4Gy (25-28 lần chiếu) hoặc 40-42,5Gy (15-16 lần chiếu).
- Đối với nguy cơ tái phát cao (dưới 50 tuổi, ung thư ác tính cao, xâm lấn mạch máu, hoặc phẫu thuật không loại hết tế bào ung thư): Tăng cường liều lên 10-16Gy (4-8 lần chiếu).
- Xạ trị một phần vú thường dùng cho ung thư giai đoạn sớm, khối u đơn lẻ, ER dương tính và trên 60 tuổi.
- Liều xạ áp sát có thể là 34Gy (10 lần chiếu, 2 lần/ngày) hoặc xạ trị ngoài vào nền u là 38,5Gy (10 lần chiếu, 2 lần/ngày).
2.2.3 Ung thư vú giai đoạn 3 (trừ T3N1M0) và ung thư vú thể viêm
Chỉ định điều trị:
- Bệnh nhân không thể mổ có thể thực hiện hoá trị tân bổ trợ với phác đồ điều trị ung thư vú bổ trợ; tiếp tục hoá trị nếu bệnh nhân đáp ứng với phác đồ.
- Bệnh nhân HER2 dương tính điều trị kết hợp trastuzumab với hóa trị tân bổ trợ (không dùng đồng thời với anthracycline) trừ khi có chống chỉ định.
- Có thể kết hợp pertuzumab với trastuzumab và hóa trị trong điều trị tân bổ trợ (đối với khối u > 2cm hoặc hạch dương tính).
- Điều trị nội tiết tân bổ trợ hoặc điều trị đích chỉ dành cho trường hợp không thể hóa trị và thể lòng ống nguy cơ thấp.
Sau hoá trị:
- Nếu bệnh nhân có thể mổ được thì thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn kèm vét hạch nách hoặc phẫu thuật bảo tồn.
- Xạ trị thành ngực/vú và hạch vùng bao gồm thượng đòn. Xạ trị hạch vú trong nếu có di căn; cân nhắc xạ trị hạch vú trong hoặc không nếu không có di căn.
- Xạ trị theo giai đoạn lâm sàng, giai đoạn bệnh học và đặc điểm khối u.
Điều trị tiếp theo:
- Bệnh nhân HER2 dương tính đã điều trị tân bổ trợ với trastuzumab và pertuzumab: Tiếp tục duy trì điều trị trastuzumab 1 năm, có thể kết hợp pertuzumab.
- Nếu còn khối u sau mổ: sử dụng T-DM1 (trastuzumab-emtansine) 14 đợt hoặc trastuzumab 1 năm.
- Nếu không dung nạp T-DM1, sử dụng trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab) 1 năm.
Khi khối u không mổ được: Cân nhắc chuyển phác đồ hóa trị khác hoặc xạ trị vào tất cả các vị trí di căn của u (50Gy); tăng cường liều vào nơi bệnh còn lại (10-26Gy tùy theo nguy cơ). Đánh giá trong khi xạ trị để quyết định phẫu thuật sau 45-50Gy.
Khi khối u tiến triển trong thời gian hoá trị: Cần phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối u, sau đó có thể tiếp tục điều trị toàn thân.
2.2.4 Ung thư vú giai đoạn 4
Liệu pháp hormone và liệu pháp nhắm trúng đích:
- Áp dụng cho bệnh nhân thụ thể nội tiết dương tính, khối u nhỏ, tiến triển chậm, không đe dọa tính mạng.
- Bệnh nhân không điều trị nội tiết trong 1 năm có thể dùng thuốc AI nếu đã mãn kinh. Phụ nữ chưa mãn kinh có thể cắt hoặc ức chế buồng trứng kết hợp với thuốc hoặc dùng tamoxifen (nhưng hiệu quả kém hơn).
- Nếu đã mãn kinh và ngừng điều trị nội tiết trong 1 năm, bệnh nhân cần chuyển sang thuốc khác. Bệnh nhân còn kinh nguyệt có thể cắt hoặc ức chế buồng trứng kết hợp với thuốc như phụ nữ đã mãn kinh.
- Bệnh nhân đã dùng tamoxifen và mãn kinh có thể chuyển sang AI, hoặc ngược lại. AI loại steroid có thể mang lại hiệu quả với những trường hợp đã điều trị thất bại với AI không steroid. Fulvestrant là lựa chọn nếu thất bại với tamoxifen/AI.
- Đối với bệnh nhân nam, khi dùng AI nên kết hợp với chất đồng vận GnRH.
- Với bệnh nhân thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính, kết hợp thuốc ức chế mTOR (như everolimus) hoặc CDK 4/6 (ribociclib) với điều trị nội tiết cho kết quả tốt hơn.
- Đối với bệnh nhân thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính có đột biến PIK3CA đã thất bại khi điều trị bằng AI, kết hợp thuốc ức chế PI3K (alpelisib) với fulvestrant cho kết quả tốt hơn fulvestrant đơn thuần.
- Với thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính, có thể kết hợp điều trị nội tiết với thuốc kháng HER2 nếu không thể hóa trị kết hợp kháng HER2 hoặc trong trường hợp bệnh tiến triển chậm. Nếu không đủ điều kiện kinh tế, bệnh nhân có thể chọn phác đồ điều trị ung thư vú hóa trị đơn thuần hoặc điều trị nội tiết đơn thuần (nếu không thể thực hiện hoá trị).
- Điều trị nội tiết duy trì sau hóa trị cho bệnh di căn ở bệnh nhân thụ thể nội tiết dương tính là lựa chọn hợp lý.
- Đối với bệnh nhân ung thư vú nam, điều trị nội tiết được ưu tiên nếu ER dương tính, trừ khi có bệnh kháng điều trị hoặc bệnh tiến triển nhanh cần hóa trị.
Hóa trị và hóa trị đích:
- Bệnh nhân thụ thể nội tiết âm tính hoặc thụ thể nội tiết dương tính với khối u di căn tạng có triệu chứng:
- Điều trị bằng hóa trị nếu không có chống chỉ định.
- Có thể dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa thuốc. Ưu tiên hóa trị đơn hóa chất do độc tính thấp và đảm bảo chất lượng sống. Phối hợp đa thuốc khi bệnh tiến triển nhanh hoặc di căn tạng đe dọa tính mạng, khi cần đáp ứng nhanh.
- Hóa trị liều thấp, nhịp độ dày (metronomic chemotherapy) là lựa chọn hợp lý nếu không cần đáp ứng nhanh.
- Trường hợp HER2 dương tính:
- Phối hợp hóa trị với thuốc kháng HER2 (trastuzumab hoặc trastuzumab và pertuzumab).
- Có thể dùng đơn chất T-DM1 hoặc hóa trị kết hợp thuốc ức chế tyrosine kinase của thụ thể HER2 (lapatinib), hoặc phối hợp trastuzumab với lapatinib.
- Bệnh nhân đột biến BRCA1/2 dòng mầm, bộ ba âm tính hoặc thụ thể nội tiết dương tính và HER2 âm tính đã tiến triển:
- Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế PARP.
- Nếu đã hóa trị anthracycline có hoặc không taxane, bệnh nhân có thể lựa chọn phác đồ điều trị ung thư vú có platin.
- Bệnh nhân bộ ba âm tính, PD-L1 dương tính: Kết hợp thuốc kháng PD-L1 (atezolizumab) với hóa trị có thể là lựa chọn phù hợp.
Các biện pháp can thiệp khác:
- Gãy xương dài hoặc nguy cơ gãy xương: Cân nhắc cố định xương trước khi xạ trị. Nếu không có nguy cơ, xạ trị có thể là lựa chọn phù hợp.
- Chèn ép tủy sống: Đánh giá và xử lý cấp cứu; ưu tiên phẫu thuật giải phóng. Nếu không thể phẫu thuật, xạ trị cấp cứu hoặc tạo hình đốt sống có thể được xem xét.
- Di căn não đơn ổ hoặc ổ nhỏ: Có thể phẫu thuật hoặc xạ phẫu định vị. Xạ trị toàn não cần cân nhắc giữa lợi ích và di chứng.
- U vú vỡ loét, đau do u, hạch chèn ép: Xạ trị để giảm triệu chứng.
- Tràn dịch màng phổi: Điều trị toàn thân kết hợp với điều trị tại chỗ, chọc tháo dịch nếu có triệu chứng. Sử dụng bột talc, bleomycin hoặc thuốc biến đổi sinh học gây xơ dính màng phổi nếu cần.
- Tràn dịch màng bụng, màng tim cần được chọc tháo trong trường hợp có triệu chứng.
- Phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát cho UTV giai đoạn IV: Chỉ thực hiện có chọn lọc, đặc biệt khi di căn xương, để cải thiện chất lượng sống.
- Di căn đơn ổ hoặc ít bệnh, nhạy với điều trị toàn thân: Cân nhắc điều trị đa phương pháp, bao gồm điều trị tại chỗ và điều trị triệt căn.
- Điều trị triệu chứng: Cần kết hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu để nâng cao chất lượng sống.
2.2.5 Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn xa
- Tái phát tại thành ngực sau phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch:
- Nếu phẫu thuật không quá khó khăn, bác sĩ có thể thực hiện lấy bỏ khối u tái phát và xạ trị tại chỗ (nếu chưa xạ trị hoặc xạ trị thêm vẫn an toàn).
- Nếu không thể phẫu thuật, có thể xạ trị nếu vùng thành ngực chưa được xạ trị.
- Nếu đã điều trị bảo tồn vú, bệnh nhân nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nếu chưa thực hiện trước đó.
- Trường hợp tái phát tại hạch nách cần phẫu thuật vét hạch hoặc lấy hạch và xạ trị nếu có thể.
- Trường hợp tái phát tại hạch thượng đòn (cùng bên) hoặc hạch vú trong cần cân nhắc xạ trị (nếu có thể).
- Sau điều trị tại chỗ: Bệnh nhân cần xem xét điều trị hệ thống (hóa trị, nội tiết).
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
