Đánh giá hệ vận động như thế nào?

Đánh giá hệ vận động qua việc thăm khám cơ lực và vận động của từng đoạn chi cho thấy khả năng vận động, tình trạng liệt về cường độ và địa điểm. Quá trình đánh giá được thực hiện qua thăm khám vận động tự chủ, trương lực cơ, vận động bất thường, khả năng phối hợp động tác và thăng bằng.

Khám vận động được thực hiện thông qua nhiều nghiệm pháp nhưng đều dựa trên nguyên tắc là người bệnh thực hiện một số động tác đồng thời ở hai bên phải - trái, ở cả chi trên - dưới và tiến hành so sánh hai bên. Một số nghiệm pháp cụ thể như sau:

1.1. Tìm trương lực cơ đánh giá hệ vận động

Đối với nghiệm pháp này, người bệnh thực hiện các động tác như sau:

• Chi trên: Gấp duỗi cẳng tay, nắm xòe bàn tay, giơ cánh tay sang ngang và lên trên;
• Chi dưới: Gấp duỗi cẳng chân, co duỗi ngón chân, nhấc chân lên khỏi giường.

Trong khi người bệnh thực hiện các biện pháp trên, bác sĩ tiến hành đánh giá cơ lực của từng nhóm cơ.

1.2. Nghiệm pháp Barré đánh giá hệ vận động

Người bệnh thực hiện các động tác như sau:

• Chi trên: Người bệnh nằm ngửa và giơ thẳng hai tay tạo thành một góc 60 độ so với mặt giường. Chi ở bên nào có dấu hiệu liệt sẽ rơi xuống trước;
• Chi dưới: Người bệnh nằm sấp và cẳng chân tạo với mặt giường một góc 45 độ. Chi ở bên nào có dấu hiệu liệt nhẹ sẽ nằm bấp bênh nhưng không rơi xuống, trường hợp liệt nặng thì rơi xuống nhanh tuy nhiên bác sĩ cũng cần loại trừ yếu tố tâm lý.

1.3. Nghiệm pháp Mingazzini

Được thực hiện đối với chi dưới, người bệnh nằm ngửa và giơ hai chân lên, đùi vuông góc với mặt giường, cẳng chân thẳng góc với đùi. Chi bên nào có dấu hiệu liệt sẽ rơi xuống trước.

Kết quả thăm khám cơ lực và vận động ở từng đoạn chi không chỉ cho phép đánh giá tình trạng liệt mà còn đánh giá được cường độ liệt và vị trí liệt như sau:

• Cường độ liệt: Người bệnh có thể bị liệt hoàn toàn khi không thực hiện được các động tác bình thường, liệt nhẹ khi thực hiện được các động tác nhưng yếu và thời gian ngắn. Bác sĩ cần so sánh kỹ động tác hai bên và loại trừ nguyên nhân dẫn động tác yếu do teo cơ hoặc do khớp làm hạn chế cử động.
• Vị trí: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương thần kinh, liệt có thể lan tỏa hoặc khu trú. Do đó, xác định vị trí liệt cũng đồng nghĩa với xác định được vị trí tổn thương thần kinh. Ví dụ:
  • Tổn thương thần kinh: Dẫn đến liệt vận động cả một nhóm cơ được chi phối bởi một dây thần kinh sọ não hoặc thần kinh tủy, gọi chung là tổn thương thần kinh ngoại biên. Các trường hợp phổ biến là liệt thần kinh quay, liệt mặt thể ngoại biên, liệt thần kinh giữa...
  • Tổn thương rễ thần kinh: Dẫn đến liệt vận động cả một nhóm cơ được chi phối bởi một hoặc nhiều rễ tủy trước, ví dụ như liệt rễ trên do tổn thương ở C5 – C6 làm cho cơ nhị đầu, cơ delta, cơ cánh tay trước, cơ sấp dài không vận động được.

Điều quan trọng nhất trong mọi trường hợp là xác định nguyên nhân gây liệt là ở trung ương hay ngoại biên. Có thể phân biệt theo phương pháp liệt rễ hay thân thần kinh là do các tổn thương thần kinh, trường hợp liệt hai chi có thể phân biệt nguyên nhân theo tiêu chuẩn sau đây:

• Liệt ngoại biên: Phản xạ gương giảm, liệt mềm, teo cơ và người bệnh có phản ứng thoái hóa điện;
• Liệt trung ương: Liệt nằm và có xu hướng tiến triển thành liệt cứng, phản xạ gân xương tăng kèm theo dấu hiệu Babinski.

Khám trương lực là một trong những tiêu chí đánh giá hệ vận động. Trương lực cơ là tình trạng co cơ chịu sự điều chỉnh và chi phối của hệ tháp, vòng cung phản xạ, tiểu não và tiền đình. Khám trương lực cơ được thực hiện trong điều kiện người bệnh hoàn toàn thư giãn nên còn được gọi là khám vận động thụ động, được thực hiện theo 3 cách và bác sĩ sau khi khám xong toàn bộ 3 cách mới tiến hành đánh giá trương lực cơ như sau:

• Đánh giá độ chắc của cơ: Sờ nắn bắp cơ ở tư thế dỗi hoàn toàn và đối xứng hai bên để xem cơ nhão hay săn chắc. Người bình thường cơ có độ chắc nhất định ở cả hai bên.
• Đánh giá độ ve vẫy: Người bệnh nằm ngửa chống hai cẳng tay vuông góc với mặt giường. Bác sĩ giữ hai cổ tay người bệnh và lắc đều, thực hiện tương tự đối với hai cổ chân nhằm mục đích xem hai bên tay và chân có độ ve vẫy đều nhau hay không. Người bình thường sẽ có độ ve vẫy đều nhau.
• Đánh giá độ co duỗi: Sử dụng biện pháp vòng tay qua cổ, các ngón tay đưa lên xương bả vai cùng bên. Ở người bình thường ngón tay sẽ chạm đến xương bả vai, độ co duỗi chi trên giảm khi ngón không chạm đến xương bả vai và độ co duỗi tăng khi ngón tay chạm quá nhiều. Đối với chi dưới sử dụng biện pháp gót chân chạm mông, thực hiện bằng cách nằm sấp và gấp hai cẳng chân vào phía mông. Bình thường gót chân sẽ cách mông khoảng 5cm, trong trường hợp độ co duỗi tăng khoảng cách này sẽ nhỏ hơn 5cm và ngược lại độ co duỗi giảm thì khoảng cách sẽ dao động từ 7 – 8cm. Tuy nhiên bác sĩ cũng cần loại trừ trường hợp đau xương khớp hoặc lỏng lẻo khớp dẫn đến thay đổi độ co duỗi.

Kết quả khám trương lực nhằm phát hiện tình trạng tăng trương lực cơ hoặc giảm trương lực cơ. Cụ thể như sau:

• Trương lực cơ tăng xác định khi người bệnh có độ ve vẫy giảm, độ chắc tăng, độ co duỗi giảm và bao gồm tình trạng tăng trương lực cơ do liệt và không do liệt (kích thích màng não, bệnh Parkinson, uốn ván);
• Giảm trương lực cơ xác định khi người bệnh có độ ve vẫy tăng, độ chắc giảm và độ co duỗi tăng. Trong đó, giảm trương lực cơ do liệt, còn được gọi là liệt mềm, xảy ra trong tổn thương thần kinh ngoại biên hoặc tổn thương nơron vận động trung ương. Giảm trương lực cơ không kèm liệt gặp trong các tổn thương đường cảm giác sâu như tổn thương thần kinh cảm giác, các sừng sau tủy sống và các rễ sau.

Bên cạnh các vị trí thăm khám trên, hệ vận động còn được đánh giá thông qua khám phối hợp động tác và thăng bằng. Sự mất khả năng phối hợp động tác và thăng bằng được gọi là loạng choạng, xảy ra khi tổn thương một trong 3 cơ quan là tiểu não, cảm giác sâu và tiền đình. Các nghiệm pháp được sử dụng trong khám phối hợp động tác và thăng bằng như sau:

• Ngón tay chỉ mũi: Đối với chi trên, người bệnh có thể đứng, ngồi hoặc nằm và dùng ngón tay trỏ chỉ đúng vị trí đầu mũi khi nhắm mắt 3 lần và mở mắt 3 lần. Thực hiện nghiệm pháp gót chân – đầu gối đối với chi dưới, người bệnh nằm ngửa, đặt ngón chân bên này lên đầu gối bên đối diện và trượt dọc theo xương chày khi nhắm mắt 3 lần và mở mắt 3 lần. Ở người bình thường sẽ chỉ đúng vị trí và không run, trường hợp người bệnh chỉ đúng hướng nhưng quá vị trí (chỉ lên trán hoặc đặt chân quá trên đầu gối) được gọi là quá tầm, thường gặp ở người bệnh tổn thương tiểu não. Trường hợp người bệnh rối loạn hướng đi ngay từ đầu thực hiện động tác với chân/tay run rẩy, hướng đi sai đặc biệt là khi nhắm mắt gọi là rối loạn tầm và thường gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý thức hay bệnh tabet (bệnh giang mai thần kinh tủy).
• Lật úp bàn tay liên tiếp: Bác sĩ hướng dẫn người bệnh lật úp 2 bàn tay liên tiếp. Người bình thường sẽ thực hiện động tác nhanh nhẹn, nhịp nhàng. Trường hợp người bệnh thực hiện động tác một cách khó khăn, chậm chạp, ngượng nghịu hay lẫn lộn được gọi là mất liên động và thường gặp trong tổn thương tiểu não. Cần lưu ý nghiệm pháp này chỉ có giá trị khi người bệnh không bị liệt hoặc không mắc các bệnh cơ xương khớp.
• Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi – mình: Người bệnh đang ở tư thế nằm 2 chân duỗi thẳng, tiến hành khoanh tay và tự ngồi dậy không chống tay hay chụm chân. Người bình thường ngồi dậy được và 2 gót chân tì vào mặt giường. Trong trường hợp người bệnh thực hiện động tác nhưng thấy khó ngồi dậy, chân nhấc lên khó là do tổn thương tiểu não gây mất đồng lực.
• Nghiệm pháp Romberg: Bác sĩ hướng dẫn người bệnh đứng chụm chân, giơ hai tay thẳng ra phía trước với bàn tay để sấp, mắt nhắm. Nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện hai yếu tố là ngã và lảo đảo, thường gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý thức và tổn thương tiền đình; nghiệm pháp âm tính khi xuất hiện yếu tố lảo đảo hoặc hoàn toàn bình thường (không thay đổi tư thế).

Các rối loạn thăng bằng được tóm tắt như trong bảng sau:

Nhiều vận động bất thường không tự chủ và cần được phát hiện khi đánh giá hệ vận động như sau:

• Run: Là cử động bất thường đều nhịp, đều biên độ và thường khu trú ở vị trí các đầu chi. Run bao gồm hai kiểu chính là run khi nghỉ ngơi, hết/giảm khi hoạt động được gọi là run tĩnh trạng và thường gặp trong bệnh Parkinson; run khi thực hiện động tác chủ động và hết hoặc giảm khi nghỉ ngơi gọi là run động trạng, thường gặp trong tổn thương tiểu não.
• Co giật: Hiện tượng giật cơ toàn thể hoặc khu trú với biên độ lớn, tần số chậm hơi run. Co giật thường gặp trong ure máu cao, động kinh, uốn ván, sản giật, sốt cao ở trẻ em...
• Múa nhanh: Là cử động hỗn độn và vô nghĩa với biên độ lớn, trong đó điển hình là cơn múa nhanh Sydenham.
• Múa vờn: Là những động tác tự động, với tốc độ chậm và không có nhịp kiểu uốn lượng thường ở ngọn chi. Động tác có xu hướng tăng lên khi thực hiện các vận động tự chủ và biến mất khi đi ngủ, thường gặp người bệnh mắc trạng thái rối loạn myelin hoặc bệnh não sau vàng da ở trẻ em.

Nghiên cứu dáng đi giúp bác sĩ có thêm hướng chẩn đoán chính xác cho người bệnh. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương thần kinh mà người bệnh có thể có các dáng đi khác nhau như sau:

• Trong liệt nửa người: Thông thường người bệnh liệt cứng mới quan sát được. Trong đó trường hợp co cứng nhiều người bệnh sẽ có dáng đi vòng kiềng, đi vát thành nửa vòng (như kiểu phát cỏ) và không thể gập đùi được (co cứng duỗi); trường hợp co cứng trung bình, người bệnh có dáng đi kiểu quét đất.
• Trong liệt cứng hai chi dưới: Người bệnh có thể di chuyển nhưng hai đùi đi sát vào nhau, bàn chân khó nhấc khỏi mặt đất và đầu gối va vào nhau. Trong trường hợp co cứng quá người bệnh phải dùng nạng và hai chân lủng lẳng như đồng hồ quả lắc.
• Trong bệnh Parkinson: Người bệnh có dáng đi chậm, hai tay không vung vẩy và dán sát vào thân.

Tóm lại, khám vận động được thực hiện thông qua nhiều nghiệm pháp. Việc đánh giá hệ vận động qua thăm khám cơ lực và vận động của từng đoạn chi sẽ giúp bác sĩ biết được khả năng vận động, tình trạng liệt về cường độ và địa điểm của người bệnh. Do đó, khi có các rối loạn vận động, người bệnh nên đến cơ sở y tế để thăm khám và điều trị kịp thời.